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1、第五节 白血病病人的护理,学习目标,知识目标了解白血病的概念及分类；掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育。,能力目标能对白血病做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因；,学习重点,学习难点,白血病的致病因素、身体状况、护理诊断及护理措施。,白血病的辅助检查、治疗要点。,在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。,一、疾病概述,是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。正常造血功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。临床上常有贫血、
2、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现,造血系统障碍,白血病细胞浸润,造血干细胞 原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 晚幼白细胞 成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,6,急性,慢性,根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。,慢性粒细胞性白血病,较多见,急淋儿童多见,急粒成人多见,慢粒中年多见,慢淋老年多见,二、流行病学情况,发病率(我国) ：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）,三、病因及发病机制,人类白血病的病因尚不完全明确（一）生物因素
3、主要是病毒和免疫功能异常机制：1.病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因素下被激活而诱发白血病2.外界传播感染，直接致病。3.部分免疫功能异常者患病危险度增加。,人类T淋巴细胞病毒I型、EB病毒、HIV病毒,（二）化学因素化学物质：苯及其衍生物、亚硝胺类物质药物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等,（三）物理因素X射线、 射线及电离辐射1911年首次报道放射工作者发生白血病的病例； 1929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生的10倍。,（四）遗传因素家族性白血病约占白血病的7/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/4，比
4、双卵孪生者高12倍。,病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素其他血液病,四、临床表现,1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关,（一）急性白血病,贫血 发热 出血,贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为： 约半数病人就诊时已有重度贫血； 呈正细胞正色素性贫血，进行性加重,返回,贫血,表现：为持续低至中度发热，可有高热，最常见症状原因：主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见,感染（发热）,返回,原因：血小板减少引起，凝血机制障碍特点：近40%患者以出血为早期表现
5、；部位：全身各部，以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发DIC多数急淋死于出血，其中多为颅内出血,出血,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。,22,(2)白血病细胞组织器官浸润,原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源,25,五、
6、辅助检查,1、外周血象WBC：多数，也有正常或,多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞; RBC:,多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT:，约5060109/L晚期极度（20109/L）,急性髓母细胞性白血病涂片,涂片：急性淋巴细胞性白血病,28,2、骨髓象诊断AL的主要依据和必做检查需要特殊注意的几个问题：原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准“裂孔”现象；Auer小体仅见于急非淋细胞，有独立诊断意义,Auer小体,最主要,最有效,支持对症治疗,吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb 80g/L,改善贫血,血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板20109/L。,防治出血,防
7、治尿酸性肾病,原因：由于白血病细胞的大量破坏，尿酸水平的明显升高，积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。,1、急性白血病临床表现2、急性白血病分类及好发人群3、急性白血病治疗要点,复习提问,（二）化疗,目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解 并延长生存期。,原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,（1）诱导缓解治疗阶段从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段。方法：化疗CR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现疗程：每一疗程化疗需持续710天， 间歇2周再用缓解后治疗,36,急淋白血病化疗VP方案
8、:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松+门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成,37,化疗方案,急非淋白血病化疗：DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松,38,（2）缓解后治疗阶段目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取痊愈方法：化疗和造血干细胞移植疗程：诱导缓解治疗达到完全缓解，巩固强化治疗4-6个疗程，每月强化治疗1次，随后开始维持治疗ALL一般3年，AML2-3年,39,骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗714天，骨髓抑制最明显。胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。口腔炎：多于化
9、疗1周后出现。,40,3.化疗副作用,毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。其他：长春新碱 末梢神经炎；柔红霉素、高三尖杉酯碱 心肌、心脏传导损害；甲氨蝶呤 口腔溃疡；环磷酰胺 脱发、出血性膀胱炎,41,是减少急性白血病复发的关键。方法：鞘内注射：甲氨蝶呤MTX、阿糖胞苷等可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射,中枢神经系统白血病（CNSL）的防治,造血干细胞移植,【护理诊断及合作性问题】,（一）一般护理 1休息与活动 2饮食护理 （二）病情观察 （三）对症护理 1感染的护理 2抢救危重出血 3严重贫
10、血的护理 （四）用药护理 1. 常用化疗药物不良反应,【护理措施】,血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次WBC 3109L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X109L时行保护性隔离。保护性隔离 有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。接触病人时一律带口罩，严格洗手。,46,1、预防和控制感染,层流帐,层流病房,化疗药物的不良反应,(1)静脉炎及组织坏死的防护：多数化疗药物对组织刺激性大多次注射常会引起静脉周围组织炎症,防护措施,合理使用静脉：反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用。如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管。避免在循环功能不
11、良的肢体进行注射。,50,静脉穿刺,注射生理盐水,注射化疗药,拔针,注射化疗药,注射生理盐水,注射化疗药程序,注射生理盐水,先用生理盐水冲洗，确定在静脉内后方可注入药物药物输注完毕再用生理盐水1020ml冲洗后拔针，以减轻其刺激。,输注时疑有或发生药物外渗处理：,立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针；局部用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域；或遵医嘱选用相应的拮抗剂局部冷敷亦有一定的效果。发生静脉炎症时可采用紫外线照射，每天1次，每次30分钟。,(2)骨髓抑制的防护：多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为714天，恢复时间为之后的510天。化疗期间遵医嘱定期检查血象；并避免
12、应用其他抑制骨髓的药物。,(3)消化道反应的防护：恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异性病人一般第一次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻症状多出现在用药后13小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。,防护措施,环境：给病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。,饮食：一般避免在治疗前后2小时；饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。,(4)口腔溃疡的护理：应行口腔护理，2次
13、/天漱口液：厌氧菌感染：可选用1%3%过氧化氢溶液；真菌感染：可选用1%4的碳酸氢钠溶液、12000的洗必泰溶液或口泰溶液。每次含漱时间为1520min，至少3次/天 溃疡疼痛严重者可在漱口药内加入2%利多卡因止痛。,口腔溃疡常用药：碘甘油10ml加思密达1包加地塞米松5mg，调配成糊状； 此外可用溃疡贴膜、锡类散、新霉素、金霉素甘油等。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处 涂药后23小时方可进食或饮水。,(5)心脏毒性的防护：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害用药前、后要监测病人心率、节律及血压药物要缓慢静脉滴注，其速度40滴分注意观察病人面色和心率
14、，以病人无心悸为宜。,(6)肝功能损害的防护：巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用用药期间应观察病人有无黄疽，并定期监测肝功能情况。(7)尿酸性肾病的防护：化疗期间多饮水，每天饮水量3000ml以上，遵医嘱24h持续补液，保证尿量150ml/h预防性服用别嘌呤醇和碳酸氢钠。,(8)鞘内注射化疗药物的护理：协助病人采取头低抱膝侧卧位推注药物速度宜慢拔针后局部予消毒方纱覆盖、固定。操作完毕后，嘱病人去枕平卧46h，注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状。,1、急性白血病的首发症状是A、发热B、出血C、贫血D、肝脾肿大E、骨骼压痛2、急性白血病患者易发生感染，最主要的原因是A、长期
15、贫血B、广泛出血C、成熟粒细胞减少D、白血病细胞广泛浸润E、红细胞减少,3、急性白血病病人缓解期出现中枢神经系统白血病的主要原因是A、免疫功能低下 B、多数化疗药不能通过血-脑脊液屏障 C、疗程不够 D、化疗药剂量不足E、对化疗药产生耐药性,4、治疗中枢神经系统白血病的常用药物是A、长春新碱 B、甲氨蝶呤 C、泼尼松 D、阿糖胞苷 E、环磷酰胺5、护士为患者静脉推注化疗药物时不慎将药液漏出血管外，下列处理措施中错误的是A、抬高患侧肢体 B、普鲁卡因封闭 C、热敷 D、50%的硫酸镁湿敷 E、皮下注射地塞米松,6、我国成人最多见的急性白血病是A、急性淋巴细胞性 B、急性单核细胞性 C、急性粒细胞
16、性 D、急性早幼粒细胞性E、急性粒单核细胞性7、诊断白血病最重要的依据是A、心电图 B、骨髓象 C、贫血程度 D、出血症状 E、胸骨疼痛,8、白血病组织浸润的表现不包括A、肝、脾大 B、胸骨下段局部压痛 C、腹水 D、视乳头水肿 E、牙龈增生9、有可能引起白血病的药物是A、氯霉素 B、青霉素 C、罗红霉素 D、头孢菌素 E、庆大霉素,10、急性白血病化疗诱导缓解成功后应当A、不发热 B、无出血 C、无贫血 D、肝脾淋巴结不大 E、症状体征均正常11、急性白血病化疗诱导缓解后发生头痛、呕吐、视力障碍甚至瘫痪，是因为A、脑出血 B、脑血栓形成 C、蛛网膜下腔出血 D、中枢神经白血病 E、脑膜炎,1
17、、急性白血病临床表现2、急淋和急粒最常见化疗方案，以及常用4类药物的不良反应（长春新碱、环磷酰胺、柔红霉素、门冬酰胺酶）3、预防化疗后静脉炎的处理措施4、尿酸性肾病如何处理5、消化道反应如何护理,慢性白血病,起病缓，进展慢，自然病程可达数年我国慢粒多于慢淋中年最多见，男性多于女性慢粒分期慢性期 加速期 急变期,（一）概述,慢粒临床表现,慢性期（稳定期）：1-4年起病缓慢，早期无明显自觉症状多有胸骨下段压痛，脾大为突出体征发展：乏力、低热、多汗、消瘦等代谢亢进加速期（增殖期）：数月-数年发热，骨、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大急性变期：数月加速期后几个月或12年进入急变期，其表现与急性白血
18、病相似,慢淋临床表现,淋巴结肿大：最显著体征颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结无压痛、可移动早期：疲劳、乏力、食欲减退、消瘦，低热等晚期：贫血、出血、感染,（三）辅助检查,血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著增多,以中、晚幼和杆状核细胞为主。 Ph染色体：90以上慢粒病人可发现Ph染色体。,如果血小板明显下降，应该考虑慢性粒细胞白血病加速期或急性变期,（四）处理要点,化疗：慢粒首选-羟基脲慢淋推荐氟达拉滨、苯丁酸氮芥干扰素适应于慢性期患者，疗程6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用骨髓移植根治性治疗方法在慢性期缓解后尽早进行45岁以下,1腹部胀痛护理 左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部，少食多
19、餐。2尿酸性肾病护理 同 “急性白血病”。3用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处理。,74,护理措施,羟基脲：每日3g，2次口服WBC：20X109/L计量减半， 10X109/L改为（0.5-1）g维持苯丁酸氮芥：6-10mg/天口服，1-2周后减至2-6mg氟达拉滨：25mg，30min静滴完，连续5天，28天为1周期,1、慢性粒细胞白血病首选的化疗药物是A、长春新碱 B、甲氨蝶呤 C、羟基脲D、阿糖胞苷 2、慢性粒细胞白血病特异性的表现是A、贫血 B、出血 C、感染 D、脾大 E、骨髓疼痛,作业,1、血液系统疾病病人皮肤出血的预防与护理？2、口服铁剂的注意事项？3、重型再障与非重型再障区别,
