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1、肺癌的基础知识,雷浩洁2016.4.22,肺的解剖位置,肺位于胸腔，上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口突入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶。,肺的组织结构,肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。支气管经肺门入肺，分为叶支气管（第2级），右肺3支，左肺2支。叶支气管分为你段支气管（第3-4级），左、右肺各10支。段支气管反复分支为小支气管（第5-10级）继而再分支为细支气管（
2、第11-13级），细支气管又分为终末细支气管（第14-16级）。从叶支气管至终末细支气管为肺的导气部。终末细支气管以下的分支为肺的呼吸部，包括呼吸细支气管（第17-19级）、肺泡管（第20-22级）、肺泡囊（第23级）和肺泡（第24级）。支气管以下的这种分支 管道，称为支气管树（bronch tree）。,概念,肺癌：最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数（90%）肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌，简称肺癌。,流行病学特点,近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。男性女性351，40岁以上发病，多在60-
3、79岁。,病因,1、长期大量吸烟：是肺癌的一个重要致病因素。8090%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.340%与吸烟有关。长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生，磷状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。2、大气污染3、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物，致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉芥子气等物质均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。,病因,4、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起
4、鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。5、人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低、代谢活动、内分泌功能失调等。6、饮食与营养：动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。,病理及分型,（一）以病变发生的部位分型 1.中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。 2. 周围型肺癌：起源于肺段支气管一下的癌肿，位置在肺的周围部分者。占1/4 左右，以腺癌多见。,病理及分型,（二）组织学类型1.小细胞肺癌：小细胞肺癌(SCLC)或燕麦细胞癌，近20%的肺癌患者属于这种类型;多为中央型，恶性程度高，生长
5、快，较早出现淋巴和血行转移，在个肺癌中预后较差。对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。2、非小细胞肺癌：A.（1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,约占肺癌50，大多起于较大的支气管，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。,病理及分型,（二）组织学类型B.（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多数腺癌起源于较小的支气管上皮，多属周围型，少数起源于大支气管，有向管腔外生长倾向。一般生长叫慢，但血行转移较鳞癌早，淋巴转移较晚，易累及胸膜产
6、生胸腔积液。对放化疗不敏感，预后更差。 C.大细胞癌：也称未分化癌，较少见，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管，多为中央型。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，常在发生脑转移后才被发现，在各型肺癌中预后最差。,转移途径,1.直接扩散：肺癌沿支气管管壁并向支气管管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入临近 肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。2.淋巴转移：最常见的扩散途径，支气管和肺血管周围淋巴管-邻近肺段或肺叶支气管周围淋巴结-肺门或气管隆凸下淋巴结-或纵膈和气管旁淋巴结-锁骨
7、上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移。3.血行转移：多发生在肺癌的晚期，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各器官和组织，常见有肝、肾、脑、肾上腺等。,临床表现,肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。、1.早期 特别是周围型肺癌多无症状，癌肿增大后，常出现： （1）刺激性咳嗽 当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。（2）低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会
8、复发。 （3）胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 （4）痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。,临床表现,2. 晚期症状 除食欲减退、体重减轻、倦怠及全身乏力、恶病质等全身症状外，出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织、或发生远处转移时的征象：（1）压迫、侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹（2）压迫、侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积
9、液，常为血性，大量积液可引起气促。（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：可引起持续性剧烈胸痛。（6）侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难（7）Horners综合征：肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、面部无汗等。,临床表现,晚期表现疼痛：出现疼痛肺癌晚期死前症状往往提示癌症已进入中、晚期。开始多为隐痛或钝痛，夜间明显。以后逐渐加重，变得难以忍受，昼夜不停。一般止痛药不起作用。疼痛一般是癌细胞侵犯神经造成的。出血：癌组织侵犯血管或癌组织小血管破裂而产生的，是标志性的肺癌晚期死前症状。肺癌经血行转移后，按侵入器官而产生不同症状,辅助检查,1、痰
10、液细胞学检查：连续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值，可在其中发现癌细胞即可明确诊断。2、胸部X光：通常肿瘤大于0.5cm便可在X光片上发现。3、CT：可确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移，是肺癌诊断与分期的重要依据。4、支气管镜：在肺癌的诊断方面非常重要。5、B超或CT引导经皮肺穿刺活检：准确性高达96。6、肺功能、心脏检查：主要用于可以接受手术的患者，此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。7、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查：可检查病人是否有转移。,生化指标,肿瘤标记物是肿瘤细胞分泌的一些特有的化学类物质。在人体正常时不存在，只有当细胞发生癌变时才会出现。1、癌
11、胚抗原（CEA）正常参考值：血清5ugL。2、糖链抗原50（CA50）：正常参考值：血清24Uml。3、鳞状细胞癌抗原（SCC）正常参考值：血清5ugL。4、癌抗原125（CA125）正常参考值：血清35Uml。5、癌抗原153（CA153）正常参考值：血清28Uml。6、2微球蛋白（2M）正常参考值：血清24mgL，尿160ugL。,排癌检查,高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年支） 怀疑有癌症状：1、刺激性干咳达周，治疗无效；2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3、原因不明痰中带血;4、原因不明的肺脓肿；5、X线局限性肺气肿或段、叶不张；,6、反复同一部位肺炎；7、孤立
12、性圆形病灶；8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变；9、无中毒症状的胸腔积液；10、杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺 外表现。,处理原则,综合治疗。以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药及免疫治疗等方法。1 手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。我国目前肺癌的手术切除率为85%-97，五年生存率达到30%-40%。 肺叶切除的范围取决于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除加淋巴结切除术；对中央型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术,处理原则,2 放射疗法 是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理和配合
13、化疗；晚期病人采用姑息性放射疗法以减轻症状；为提高肺癌病灶的切除率，可在手术前进行放射治疗。在各类型的肺癌中，小细胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和支气管肺泡癌最低。放疗可引起疲乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理。3 化学治疗 对分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿复发转移，提高治愈率。,处理原则,4 中药治疗中医治疗肺癌，其疗效往往也是较为显著，中医有辅助治疗之功效。辨证论治是中医治疗肺癌的主要方法，同时有整体调节的原则。中医能
14、减轻放化疗的毒副作用、增加机体对放化疗的耐受性、改善生活质量、延长寿命方面有着独特的优势。肺癌中药治疗的优势在于能够很好的针对患者的病因和发展情况进行辩证的治疗，更具有针对性，更容易取得疗效。肺癌中医治疗主要的重点在于针对肺癌患者症状表现、肺癌类型进行有效的治疗，以减轻病人的痛苦、延长生病，有利于提高患者的生活质量。,中医辩证论治,1.气血瘀滞 症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。 治法：活血散瘀，行气化滞。 方药：桃红四物汤加味。本方用四物汤调血行瘀，合桃仁、红花、丹皮、香附、延胡索等通络活血，行气止痛。若重复咯血，血色暗
15、红者加蒲黄、藕节、仙鹤草、三七、茜草根祛瘀止血;瘀滞化热，暗伤气津见日子、舌燥者加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等清热养阴生津;食少、乏力、气短者加黄芪、党参、白术益气健脾。,中医辩证论治,2.痰湿蕴肺 症状：咳嗽，咯痰，气憋，痰质稠粘，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便塘，神疲倦力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。 治法：痰湿蕴肺。 方药：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤。二陈汤理气燥湿化痰，合栝蒌薤白半夏汤以助行气祛痰，宽胸散结之功。若见胸腔胀闷、喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水;痰郁化热，痰黄稠粘难出者，加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩清化痰热;胸痛甚，且瘀象显着者，加郁金、川芎、延胡索
16、行瘀止痛;神疲纳呆者，加西党参、白术、鸡内金健脾助运。,中医辩证论治,3.阴虚毒热症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便于结，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或数大。治法：养阴清热，解毒散结。方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。方用沙参、王竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热;金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。若见咯血不止，可选加生地、白茅根、仙鹤草、茜根、参三七凉血止血;大便干结加栝蒌、桃仁润燥通便;低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗。,中医辩证论治,4.气阴两虚症状：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，
17、气短端促，神疲倦力，面色白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉纤细。治法：益气养阴。方药：生脉饮。本方用党参补肺气，麦冬养阴生津，五味子敛补肺津，三药合用，奏益气养阴生津之功。气虚症象显着者加生黄芪、太子参、白术等益气补肺健脾;偏于阴虚者加北沙参、天冬、玄参、百合等养阴增液;咯痰晦气，痰少而粘者加贝母、栝蒌、杏仁等清肺化痰。若肺肾同病，由阴损阳，呈现阳气偏虚者，可加仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳,肺癌患者的饮食指导,1 气滞血瘀型 进食行气活血，化瘀解毒的食物，如山楂、桃仁、大白菜、金针菇、芹菜、白萝卜、黑木耳等，食疗方：白萝卜汤。 2 痰湿蕴肺型 进食行气化痰，健脾燥湿的食物，如糯米、山药、薏苡仁、乳鸽、牛肉、鱼肉、白扁豆、南瓜、蘑菇等，食疗方：糯米山药粥。3 阴虚毒热型 进食养阴清热，解毒散结的食物，如蜂蜜、核桃、百合、莲子、萝卜、梨子等，食疗方：核桃雪梨汤。4 气阴两虚型 进食益气养阴的食物，如莲子、瘦肉、蛋类、鱼肉、山药、海参等，食疗方：皮蛋瘦肉粥、桂圆山药羹。,
