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1、肺结核相关知识,徐州市中心医院 胸外科王忠琴,肺结核病原学,结核菌属分枝杆菌，在显微镜下，结核菌为细长稍弯曲或直的杆菌，单个散在，呈V、Y形，或条索状、短链状排列。结核菌是专性需氧菌，生长很缓慢，在固体培养基上，培养时间需8天以上至8周。在大部分培养基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脱色的特点，故又称之为抗酸杆菌。结核菌实际上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，为结核分枝杆菌复合群，其中人型、牛型和非洲型为致病菌。,肺结核流行病学,一、传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染性为强。二、传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染，活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏或大
2、声说话时，会形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的传播极少见。,肺结核流行病学,三、易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病，生活贫困、居住条件差、以及营养不良是结核病高发的原因。宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，并非所有传染源接触者都可能被感染，被感染者也并不一定都发病。,肺结核发病机制,结核菌的致病性和毒力结核菌不像许多细菌有内毒素，外毒素，其毒力基础不十分清楚，可能与其菌体的成分有关。其他类脂质
3、如硫脂质，磷脂,蜡质D等成分外，多糖类物质是结核菌细胞中的重要组成物质，多糖是结核菌菌体完全抗原的重要组成成分，具有佐剂活性作用，能对机体引起嗜中性多核白细胞的化学性趋向反应。结核菌的菌体蛋白是以结合形式存在于菌细胞内，是完全抗原，参与机体对结核菌素的反应。,肺结核发病机制,发病过程结核菌感染和发病的生物学过程可分为起始期、T细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。,肺结核病理改变,人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力，与结核病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。（一）渗出性病变：,（二）增殖性病变：,（三）干酪样坏死：,上述三种病变可同时存在于一
4、个肺部病灶中，但通常以其中一种为主,肺结核临床表现,疾病症状全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后37.438的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。,肺结核临床表现,咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激
5、性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。咳痰：肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。,肺结核临床表现,血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中咯带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不
6、一定就是结核活动或进展的标志。,肺结核临床表现,呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。,肺结核临床表现,结核性变态反应：可引起全身性过敏反应，临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。非甾体类抗炎药物无效，经抗结核治疗后好转。总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时
7、发现。,患者体征,肺部体征常与病变部位、性质、范围及病变程度相关。肺部有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音。若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征，当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位，其他部位可能由于代偿性肺气肿而出现相应的体征，如叩诊呈过清音，呼吸音降低等。,疾病诊断,组织学病理检查,影像学检查,病原学检查,内镜检查,穿刺活检技术,结核菌素试验,其它实验室检查,疾病诊断,结核菌素试验,目前所使用的PPD（结核菌纯蛋白衍生物）则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物，无非
8、特异性反应。使用时用5u（1:2000）于前臂屈侧皮内注射，72小时测量局部硬结反应的横径和竖径求其平均直径进行记录。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应加以注明。结果判定：阴性：局部硬结平均直径04mm；弱阳性（1+）：59mm；阳性（2+）：1019mm；强阳性（3+）：20mm及以上或无论大小伴局部水疱形成。,肺结核鉴别诊断,一、非结核分枝杆菌肺病：本病的临床表现与肺结核相似，本病的确诊主要依赖于菌种鉴定。二、肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，周围型肺癌可呈团块、分叶状块影。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显结核中毒症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示团块状
9、病灶边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶，胸部CT扫描对可进一步鉴别，增强扫描后肺癌病灶常有增强。结合痰菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别,肺结核鉴别诊断,三、肺炎：对一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗，应先行结核相关检查如PPD试验，血清结核抗体，痰抗酸杆菌涂片等，如仍无法鉴别，可行抗炎治疗后复查。四、肺脓肿：肺脓肿起病较急，高热、大量脓痰，空洞以厚壁多见，内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿痰中无抗酸杆菌或分枝杆菌，抗生素治疗有效。五、支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血，痰结核菌阴性，,疾病治疗,化学治疗的基本原则肺
10、结核的治疗以化学治疗为主，其原则为：早期、规律、全程，适量、联合。（一）早期：肺结核病早期，肺内病灶血液供应好，有利于药物的渗透和分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核菌，有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌（二）规律：按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血药浓度，以达到持续的杀菌作用。（三）全程：肺结核患者服用抗结核药物后，短期内症状会显著改善，2个月左右大部分敏感菌被消灭，但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活，只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌，达到减少复发的目的。（四）适量：过量使用抗结核药物，会增加药物的不良反应，用量不足则可诱导耐药产生，因此在化疗过程中必须根据患者的年龄、体重
11、，给予适当的药物剂量。（五）联合：联合不同机制的抗结核药物，可以利用多种药物的交叉杀菌作用，不仅能提高杀菌灭菌效果，还能防止产生耐药性。,肺结核并发症,一、咯血：,二自发性气胸：,三、支气管扩张：,肺结核疾病预防,一、建立完善的结核病防治体系：二、控制传染源：是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，加强肺结核的化学治疗管理，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。三、卡介苗接种：卡介苗是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗，接种后人体获得一定的免疫力，对结核病有一定的特异性抵抗力。,肺结核护理,病情观察：1.注意观察体温、脉搏、呼吸等变化
12、，如出现高热、咳嗽加剧，应注意是否有结核播散。2.对咯血患者，要密切观察有无窒息先兆表现，一旦发现应及时抢救（详见咯血护理）。3.密切观察药物疗效和不良反应。,肺结核护理,对症护理：1，发热结核病一般午后低热，应加强休息，如出现高热应按高热护理。2.盗汗结核病多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换内衣裤，注意保暖。3.乏力注意卧床休息，减少活动。4.咳嗽给予相应止咳剂。,肺结核护理,5.女性患者如出现月经紊乱或倒经，应给予适当解释和心理安慰。6.注意消毒隔离（1）餐具食用后煮沸smin后再擦洗，剩余饭菜煮沸10min后弃去。（2）用具、便器、痰具用后消毒。（3）痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。（4）病
13、室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒Zh.,肺结核护理,一般护理：l.饮食护理给高蛋白、高热量、高维生素食物。2.根据病情，适当卧床休息。3.按时、按医嘱给予服抗结核药。,健康指导：,1.不随地吐痰，到公共场所要戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。2.尽可能与家人分床、分食。3.定期随访，有利调整治疗方案。,谢谢！,肺癌,肺癌的病理生理,肺癌起源于支气管粘膜上皮 局限于基底膜内者称为原位癌 癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长 并可通过淋巴 血行或经支气管转移扩散 癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型 分化程度等生物学特性有一定关系,肺癌的病理生理,肺癌的病理生理,按肿瘤起源分
14、类：中心型肺癌和周围型肺癌。癌肿 起源于主支气管 肺叶支气管的肺癌 位置靠近肺门者 称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌 位置在肺的周围部分者 称为周围性肺癌,癌的病理生肺理,按细胞形态分类：小细胞未分化癌（小细胞癌）：预后最差鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见 腺癌：女性多见大细胞未分化癌：较少见,肺癌的病理生理,1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见 约占50% 患病年龄大多在50岁以上 男性占多数 大多起源于较大的支气管 常为中央型肺癌 虽然鳞癌的分化程度有所不同 但一般生长发展速度比较缓慢 病程较长 对放射和化学疗法较敏感 首先经淋巴转移 血行转移发生较晚,肺癌的病理生理,
15、2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌 多见于男性 发病年龄较轻 一般起源于较大支气管 居中央型肺癌 根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞 小圆细胞和大细胞等几种类型 其中以燕麦细胞最为常见 未分化癌恶性度高 生长快 而且较早地出现淋巴和血行广泛转移 对放射和化学疗法较敏感 在各型肺癌中预后最差,肺癌的病理生理,3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮 少数起源于大支气管的粘液腺 发病率比鳞癌和未分化癌低 发病年龄较小 女性相对多见 多数腺癌起源于较小的支气管 为周围型肺癌 早期一般没有明显的临床症状 往往在胸部x线检查时被发现 表现为圆形或椭圆形肿块 一般生长较慢但有时早期即发生血行转移 淋巴转移则发生较晚,肺癌
16、的病理生理,4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮 又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌 部位在肺野周围 在各型肺癌中 发病率最低 女性比较多见 一般分化程度较高 生长较慢 癌细胞沿细支气管 肺泡管和肺泡壁生长 而不侵犯肺泡间隔 淋巴和血行转移发生较晚 但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜 肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类,肺癌的处理,肺癌的处理,手术目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结， 并尽可能保留健康肺组织。切除范围： 周围型：肺段或肺叶切除术。 中央型：肺叶或一侧全肺切除术。,全肺切除术的适应症： 如癌肿达到或位于主支气管2. 肿瘤侵及叶支气管距主支气管2CM3. 毁
17、损肺肺叶或一侧全肺毁损4. 中心型肺癌 1.,左全肺切除术胸片,肺癌的处理,肺手术病人的护理,肺的功能评估：,充分的术前功能评估是减少全肺切除术术后并发症和死亡率的重要保证。,术前护理要点,心理护理： 加强与患者沟通 ,给予情绪支持，动员家属给患者以心理和经济方面的全力支持 。 详细说明手术方案及手术后可能出现的各种问题、各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项。 介绍国内、外有关肺癌 全肺切除术的成功治愈率和 术后生活情况。,术前护理要点, 建立良好的进食环境， 提供色香味齐全的均衡饮食， 注意口腔清洁，增进食欲， 营养不良者经肠内或肠外途径补充营养。,纠正营养和水分的不足：,
18、术前护理要点,改善肺泡的通气和换气功能，预防术后感染： 患者术前应戒烟2周，戒烟不足2周者需用氧雾化吸 入以行呼吸道准备。 注意观察支气管分泌物，若有大量可先行体位引流。 必要时遵医嘱给予支气管扩张药、祛痰药等。 注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染时应先治疗， 以免术后引起肺部感染等合并症。,术前护理要点,术前指导： 练习腹式深呼吸，有效咳嗽。. 练习床上排便。 介绍胸腔引流的注意事项。 进行手术侧手臂和肩膀练习，维持关节 全范围活动。 运动及正常姿势。,术前护理要点,练习腹式深呼吸，有效咳嗽.,腹式呼吸的训练： 患者用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起胸部不动，屏气秒以使肺泡张开，呼气时让气体从
19、口中慢慢呼出。 练习时，护士将双手放在腹部肋弓下，患者吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升，并且让患者自己练习，逐渐除去手的辅助作用。 术前每天坚持练习。,术前护理要点,练习腹式深呼吸，有效咳嗽.,注意： 有效咳嗽的训练时，患者尽可能坐直，进行深而慢 的腹式呼吸。 咳嗽时口型呈半张开状态，吸气后屏气秒后 用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽， 用N次短而有力的咳嗽将痰咯出。,术前护理要点,维持生命体征平稳 严密监测呼吸、血压、心电及血氧饱和度的变化，密切观察呼吸频率及呼吸波形、幅度。 若心率100次min。血压9060 ，需要注意循环系统变化，如有异常及时处理。
20、术后24 h内血氧饱和度不低于95，如出现呼吸困难、缺氧，物理疗法治疗无效者，应给予机械通气。,术后护理,术后体位,病人术后回病房时取水平仰卧位，全身麻醉完全清醒、生命体征稳定后观察30 min，帮助病人取斜坡卧位(抬高病人上半身1530)。此卧位保持2 h3 h，生命体征稳定再帮助病人取半卧位(抬高病人上半身4050，抬高病人腿部15半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气。,术后护理,术后约8 h帮助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。 同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功
21、能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。 术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅 。,术后体位,术后护理,维持胸腔闭式引流管通畅维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过100ml。引流管一般呈钳闭状态。,术后护理,呼吸道护理：,全肺切除术后清醒者，可鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咯痰，坐起叩背，常规进行气道雾化吸入。 吸氧每分钟35升，术后第二天可改为间歇吸氧或按需给养。 卧床期间嘱患者用膈肌进行深而慢的呼吸，协助其定期更换体位， 鼓励指导患者在餐后1 h及餐前23 h进行有效咳嗽，通过有节律地适度叩击患者背部，间接地使吸附在肺泡周围支气管壁的痰液松动脱落，使患者有
22、效地咯出痰液，从而改善肺功能，促进肺复张。 对年老体弱者及咳嗽无效者，必要时行纤维支气管镜吸痰。,术后护理,疼痛的护理： 对疼痛的患者可分散其注意力，指导患者做腹式深 呼吸，减少胸廓运动，同时可使用三阶梯止痛法，减轻患 者痛苦。在使用止痛剂时，应注意观察患者呼吸频率，以 免引起呼吸抑制。,术后护理,术后严格控制输液的量和速度。 全肺切除术后患者应控制钠盐摄人量。 一般而言，24 h补液量宜控制在1 0001 500 ml，速度20一30滴min为宜，记录出入量，维持液体平衡。,维持液体平衡,术后护理,加强基础护理： 全肺切除术后需卧床23天，活动量不宜过大，避免纵隔移位。应循序渐进，逐渐增加活
23、动量，以改善肺功能。 患者麻醉清醒后，协助患者进行臂部、躯干部和四肢的轻度活动，每2小时翻身1次并按摩皮肤受压部位， 以后每天逐渐加大活动范围，鼓励取直立的功能位，恢复正常姿势。,术后护理,术侧肢体康复功能锻炼,术后预防术侧肩关节强直及失用性萎缩，应进行手臂和肩膀的康能锻炼,第2天嘱患者使用术侧上肢梳头、端碗等简单动作，过渡到从头顶触摸对侧耳廓、爬墙等运动 。,术后护理,由于术后患者担心治疗效果以及伤口疼痛等综合因素，易出现焦虑不安和情绪低落，应理解患者心理反应，与家人密切配合，做好解释工作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题，通过稳、准、熟练的操作技能赢得患者的信任，最终以乐观情绪出院。,心理
24、护理,术后护理,出院指导：,患者出院后数星期内，应进行呼吸运动及有效咳嗽； 注意保持口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，劝其戒烟。 保持良好的营养状况，每天保证充分的休息与活动。若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性卷怠情形应随诊。,肺癌手术方式有哪些？,隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：1.若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定.2.可作隆突切除重建术或袖式全肺切除。,肺癌手术方式有哪些,袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。,肺癌手术方式有哪些,局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。,肺癌手术方式有哪些,全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。,谢谢大家！,
