肾 功 能检查课件.ppt

《肾 功 能检查课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾 功 能检查课件.ppt（73页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、肾 功 能 检 查,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题,实验室检查的临床意义,为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果敏感性和特异性,结果是否正常有何临床意义,授课内容,一. 肾脏的生理单位和生理功能二. 肾小球滤过功能的检查三. 肾小管重吸收和排泌功能的检查四. 肾性酸碱平衡失调的检查五. 肾功能试验的选择与评价六. 病例分析,第一节 肾脏生理概述,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,一、肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液

2、和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,二、肾脏的生理功能,(一) 生成尿液，清除体内废物,1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3. 肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等,（二）调节水电平衡,1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌3. Ca、P的重吸收,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢,（四）内分泌功能,1. 肾素(肾小球旁细胞合成)血管紧张素醛固酮系统2. 1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3）3. 促红细胞生成素EPO(肾小管周围

3、毛细血管内皮细胞分泌)、前列腺素和激肽,三、肾功能检查的目的,了解有无肾功能损伤、肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。,第二节 肾小球滤过功能试验,一、概述,（一）肾小球滤过率(GFR glomerular filtration rate) 单位时间内两肾生成的原尿量（微穿刺法不常用）,肾血浆清除率（clearance） 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(P.118) U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率 P（血浓度）, 小分子物质 不与血浆蛋白结合 能经肾小球滤过，不被肾小管分泌与吸收 机体内代谢恒定，不受

4、其它因素干扰太大 终末的代谢产物 体内无毒性作用的物质(外源性),反映肾小球滤过功能的理想物质,（二）影响GFR的因素,肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生,肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻,（三）检查方法,检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。,二、血尿素(blood urea,BU)的测定,（一）原理 BU是体内氨基酸分解代谢的终产物，因分子量较小、且不与蛋白质结合，可经肾小球滤过而随尿排出，但相当部分（40-60%）的BU被肾小管重吸收。 肾脏功能（包括肾小球和肾小管功能）减退时，BU浓度增高。（二）方法 取静

5、脉血检测。,（四）临床意义,1. 肾性增高 1）不敏感：GFR降至正常50以下，BU（P.119）。 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 7.1414.28 mmol/L 代偿期 14.2821.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期,（三）参考值 1.787.14 mmol/L,2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等；3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等；4. BU减少 低蛋白饮食、严重肝病、肾小管重吸收功能等。,三、血肌酐(creat

6、inine, Cr)测定,（一）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。（二）方法 取静脉血检查（外源肉类、咖啡影响）。,（三）参考值 男性 44132mol/L；女性 70106mol/L 。（四）临床意义1. 不敏感： GFR降至正常50以下，Cr。2. 慢性肾炎：超过442 mol/L时有尿毒症可能。3. 急性肾炎：177354 mol/L。4. 尿毒症： 可达1768 mol/L。5. Cr减少： 严重肝病。,四、内生肌酐清除率*（endogenous crea

7、tinine clearance, Ccr）,（一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天。收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时测血肌酐（Scr）。Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)V(ml/min) /Scr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积,（三）参考值 80120ml/min.1.73m2 40岁Ccr每年下降1ml/min 70岁正常值为正常值60%（四）临床意义1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值时提示肾小球损伤；

8、2. 对肾功能的初步估价： 5170 ml/min 轻度损害 3150 ml/min 中度损害 30 ml/min 重度损害,3. 指导治疗 40 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析 4、临床分型参考 慢性肾炎普通型，Ccr常降低，而肾病综合症偏高。,五、血尿酸（uric acid,UA）的测定,（一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但90在肾小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 男性 150416 mol/L 女性 89 357 mol/L

9、,（四）临床意义,1. 血尿酸浓度升高 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。 2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风（高嘌呤饮食）、血液病、恶性肿瘤等。2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤； 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,六、菊酚清除率（Cin） 菊酚特点：只从肾小球滤过，不被肾小管重吸收或排泌，体内不合成亦不分解。优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金标准 缺点：操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研,七、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystain C),（一）原理 血半胱氨酸蛋白酶抑制

10、蛋白C为有核细胞表达分泌的非糖基化的碱性蛋白质， Cystain C完全经由肾小球滤过而到达肾小管腔并几乎全被近曲小管重吸收和分解，尿中浓度很低，血Cystain C浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系。 Cystain c 家族成员：stefins木瓜蛋白酶、 cystains半胱氨酸蛋白酶、 Kininogens激肽源（二）参考值 0.62.5mg/L,（三）临床意义 研究发现血Cystain C与菊酚清除率的线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血Cystain C的敏感性远高于血肌酐等指标。,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊

11、断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：,第三节 肾小管功能检查,肾小管的功能较多，除了具有强大的重吸收水份与一些物质的能力外，还具有选择分泌和排泄一些物质的能力目前为止没有理想的功能试验适用于临床以尿液浓缩-稀释试验和酚红排泄试验作为肾小管的功能试验,一、尿浓缩稀释试验(urea concentration dilution test),（一）原理 肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。肾脏调节水份和渗透压的功能决定机体的尿量和尿比重的变化。当大量饮水后，远曲

12、小管和集合管对水的吸收减少，排尿增多，比重降低，表示其稀释功能良好；限制饮水后，对水的吸收增加，排尿减少，表示其浓缩功能良好。在肾脏疾病时，由于远曲小管和集合管的损伤，对水的重吸收功能减退，其浓缩-稀释功能发生障碍。,（二）方法 昼夜尿比重试验（莫氏试验）P.126（三）参考值24h尿量1000-2000 ml昼夜尿量之比3-4:112h夜尿0.009,（四）临床意义1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损

13、伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4. 肾功能不全时，夜间尿量可超过750ml；最高比重小于1.018表示本身浓缩功能不全；尿比重相差很小，比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍。,二、酚红排泌试验(PSP),（一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。（三）参考值 15min 2550 60min 1015 30min 1525 120min 510,（四）临床意义1. 年龄因素影响 随着年龄增大而降低

14、； 判断是否正常，15min排泌量（25）重要2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40%， 提示血中可能有氮质储留 2h2030%，提示肾脏有较重的损害 2h10% ， 提示肾脏严重损害3. 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。,三、近端肾小管功能：2-微球蛋白、1-微球蛋白测定 (P.124),2-MG、1-MG升高较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损。肾移植成功，血2-MG下降，一旦升高，提示排斥反应与2-MG比较， 1-MG不受恶性肿瘤、尿路感染影响，更可靠。,第四节 肾小管性酸中毒 诊断试验,一、概述 近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3和排泌H、 NH3等，调节体内酸碱平

15、衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。,二、血NaHCO3浓度的测定,（一）原理 NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H、吸收Na，以维持血中NaHCO3 的绝对量。（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 253 mmol/L（四）临床意义 肾功能障碍时影响HCO3重吸收，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。,三、血CO2结合力(CO2CP)测定,（一）原理 CO2CP代表血中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 2231 mmol/L,（四）临床意义 肾性代谢性酸中毒时CO

16、2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。 2218 mmol/L 轻度酸中毒 1814.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒,四、血液pH值测定,（一）原理 肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 pH7.357.45（四）临床意义1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH，与病情程度成正比；2. 尿毒症时明显降低；3. 诊断代谢性酸中毒的依据。,五、氯化铵负荷试验（酸负荷试验）,口服氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿液酸化(P.128) 意义：若5次尿样pH均大于5.5，提示

17、远端肾小管排泄H+、NH3功能严重损害。可诊断远端肾小管性酸中毒（I型RTA）,第五节 肾功能试验的选择与评价,注意事项肾脏具有强大的储备能力，当肾脏损害轻微或较局限时，各种试验检查结果仍可正常，故不能据此排除肾脏疾病的诊断。肾功能检查的主要目的不在于对疾病的早期诊断，而是用来协助了解病情、估计预后、制定治疗措施、观察疗效。一些肾外因素，如心功能不全、贫血、水肿、药物、输尿管梗阻等都可影响肾功能试验的结果。在试验检查结果分析时，必须要结合临床资料、其它辅助检查综合分析，作出正确的判断。,一、尿常规检验,非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。 方法简便、快速、实用，无

18、痛苦。应作为首选试验。,服用VitB12等,黄色萤光,服用美蓝、靛蓝等药物,蓝色、蓝绿色,脂肪球、乳糜尿、脓细胞、大量磷酸盐、大量碳酸盐,乳白色,服用药物大黄、藩泻叶,橙色,正铁血红素、高铁血红素、黑色素、服药后,黑褐色,胆红素尿,暗红褐（泡沫或金黄）,疟疾、蚕豆病,茶色,阵发性睡眠性血红蛋白尿、,红葡萄酒色,肾肿瘤、泌尿道结石,洗肉水色,急性肾炎、肾结核,鲜红色,极度稀释尿(尿崩症、肾萎缩、糖尿病、多囊肾、慢性肾功能不全）,几乎无色,透明,原因,颜色,尿液的外观 正常尿液透明淡黄色,二、内生肌酐清除率,检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛

19、使用。,三、血清尿酸,肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。,四、血尿素和肌酐,反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质 血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。,五、尿浓缩稀释试验,测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。,六、酚红排泌试验,大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在

20、应用。,七、血NaHCO3 、 CO2CP和血液pH值测定,反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。,小 结,一、急性肾小球肾炎应作 哪些实验室检查？,1. 尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型2. 内生肌酐清除率：80ml/min3. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L4. 血肌酐： 177354mol/L尿浓缩稀释试验：24h尿量 1000ml， 比重1.030,1. Urine routine test2. Endogenous creatinine clearance3. Uric aci

21、d4. Creatinine5. Urine concentration dilution test,What kinds of Laboratory Test Need Acute Nephritis Do?,二、慢性肾小球肾炎应作 哪些实验室检查?,1. 尿常规： 蛋白尿；2. 血尿素： 6.5mmol/L；3. 血肌酐： 110mol/L4. 内生肌酐清除率：80ml/min5. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量 2000ml ,夜尿750ml， 比重1.018 ，晚期尿比重固定7. 酚红排泌试验： 2h 55 ，15min 25,1. Urine r

22、outine test2. Blood urea3. Creatinine4. Endogenous creatinine clearance5. Uric acid6. Urine concentration test7. PSP excretory test,What kinds of Laboratory Test Need Chronic Nephritis Do?,三、慢性肾功能不全应作 哪些实验室检查?,1. 尿常规： 蛋白尿，红、白细胞管型等；2. 血尿素： 7.1414.28 mmol/L代偿期 14.2821.4mmol/L失代偿期 21.4mmol/L尿毒症期；3. 血肌酐

23、： 442mol/L4. 内生肌酐清除率：早期50ml/min， 晚期10ml/min5. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L6. 尿浓缩稀释试验：异常7. 酚红排泌试验： 2h 55 ，15min 25,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,1. Urine routine test2. Blood urea3. Creatinine4. Endogenous creatinine clearanc

24、e5. Uric acid6. Urine concentration test7. PSP excretory test,What kinds of Laboratory Test Need Chronic Rental Failure Do?,病例分析,病例分析一,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。,1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型；2. 血尿素： 6.5mmol/L；3. 血肌酐： 110mol/L4. 内生肌酐清除率：70ml/min5. 血清尿酸： 0.40.7mm

25、ol/L6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml ， 夜尿量750ml， 比重 1.010，7. 酚红排泌试验： 2h 55 ，15min 25,病例分析二,实验室检查指标为：血尿素22mmol/L，血肌酐450mol/L，内生肌酐清除率10ml/min，应考虑什么疾病可能？应作哪些治疗？,首先应考虑“肾炎”可能，并已发展成为“尿毒症”。,首先应作透析治疗（血透或腹透），去除体内的尿素、肌酐等有毒成分。 再考虑治疗肾炎（抗感染等）；以及其它对症治疗（消炎、利尿等）。,思考题1.何谓肾小球滤过率？肾小球滤过功能检测有那些？2.浓缩稀释试验检测是了解肾脏哪个部位受损伤，其正常值和临床意义是什么？（P.126)名词解释1.肾清除率2.内生肌酐清除率（P.118),THANK YOU!,