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1、胆道疾病及其护理胰腺炎,小叶下静脉,中央静脉,肝静脉,肝板,肝血窦,小叶间动脉,小叶间静脉,小叶间胆管,肝小叶横切面 中央静脉 门管区,血液:门静脉+肝动脉 分支 汇合称肝血窦 肝静脉胆汁:输胆管道(胆管) 树,病因及分类,胆汁由肝细胞不间断生成。成人每日分泌量约8001000ml。 非消化期,入胆囊贮存。进食后胆囊收缩,排入十二指肠。 成分及作用: 胆汁中的胆盐、胆固醇与卵磷脂等有利于脂肪的消化 排泄胆色素 病因:炎症(胆色素结石)、高胆固醇饮食(胆固醇结石) 不吃早餐不利于胆汁排空,胆固醇结石黄硬大小不一80%发生于胆囊,胆色素结石质松软棕色大小不一75%发生于胆管,胆结石,胆囊胆管(肝外
2、、肝内),临床表现,胆囊结石 痛 胆囊炎肝外胆管 痛 黄疸 高热 肝内胆管 症状不明显,胆绞痛,食物刺激胆囊收缩 轻则隐痛 重则绞痛(嵌顿于胆囊管)持续绞痛阵发性加剧 可长达5小时 常伴呕吐,Mirizzi综合征,胆囊颈部与胆囊管结石压迫堵塞肝总管 胆囊炎、胆管炎、黄疸,胆囊炎,胆囊发生的细菌性与(或)化学性的炎症急性 慢性,急性胆囊炎,胆囊结石嵌顿致胆汁排出受阻,引起化学性炎症(单纯性),继发细菌感染(化脓性,大肠杆菌最常见),进而压力增高、血管受压导致坏疽、穿孔(最严重并发症)胆绞痛时间延长(1218小时)+发热,一般无黄疸墨菲征阳性,辅助检查,首选 B超PTC、ERCPCT,正常胆囊为倒
3、置梨形或茄形无回声暗区,胆囊内可见一个或多个强光团,胆囊肿大、囊壁增厚,Oddi 括约肌(肝胰腹壶括约肌),十二指肠大乳头,腹部CT,辅助检查,首选 B超PTC、ERCPCT,治疗原则,胆绞痛发作时,一般先非手术禁食、胃肠减压、解痉止痛(禁用不啡) 防止感染胆固醇结石:熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸但如出现高热、黄疸明显加深、穿孔时,应及时手术手术:胆囊结石:切除胆囊 胆管结石:取石引流,LC,一般在术后68小时可下床活动,术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天,术后34天即可出院。,胆囊切除后,无法储存胆汁,影响对脂肪的吸收。 随着时间的推移,胆总管会部分替代胆囊的作用, 2-6个月后基本能恢
4、复至正常饮食,但仍需幸免过分油腻食物。而保胆取石 一些小结石估计取不尽 也易造成胆结石复发,切除胆囊依然保胆？,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管梗阻(肝内胆管结石最常见) 急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC 胆管结石最凶险的并发症),病 理,胆管内胆汁淤积、化脓肝内胆汁淤积、化脓全身化脓性感染感染性休克多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome) 多器官衰竭(multiple organ failure),临床表现,胆管结石 痛、黄疸急性胆管炎 痛、黄疸、高热AOSC 痛、黄疸、高热、休克、神志改变Charcot三联征 Reynolds
5、五联征,治疗原则,抢救生命(抗休克、抗DIC、支持内脏功能)DIC(disseminated intravascular coagulation),即弥散性血管内凝血,其特点是微循环中形成广泛的微血栓,消耗大量凝血因子与血小板,从而引起皮肤黏膜广泛出血,往往危及生命。常见于严重感染、恶性肿瘤等。胆总管切开减压加T形管引流术,护理评估,高胆固醇避孕药(可减弱胆囊收缩,致胆汁淤积),疼痛体温过高焦虑/恐惧有体液不足的危险有感染的危险低效型呼吸型态知识缺乏,护理诊断,护理措施,坐位或站立时引流袋的位置应为A、不可高于腹部手术切口 B、不可高于腋中线 C、不可高于腋前线 D、不可高于腋后线 E、可在任
6、意位置,胆总管引流术后,T管引流胆汁过多常提示A、肝细胞分泌亢进 B、胆管分泌胆汁过多C、胆囊浓缩功能减退 D、胆道下端梗阻 E、十二指肠反流,女,45岁,行胆总管切开取石T管引流术后,T管引流液每天均在2000ml左右,提示A、胆汁量过少 B、胆汁量正常 C、胆管下端梗阻 D、胆管上端梗阻 E、胆管中部梗阻,胆道T型管引流与腹腔引流管的护理措施,二者不同的是A、保持引流管通畅 B、每天更换引流瓶 C、观察引流量与性状 D、拔管前夹管观察3天 E、引流瓶不得高于引流出口,胆道T管拔除前,夹管观察的内容是A、体温、血压、意识 B、腹涨、血压、体温 C、腹涨、呕吐、体温 D、黄疸、血压、意识 E、
7、腹涨、体温、黄疸,胆固醇,胆固醇的功能参与形成胆汁参与形成细胞膜合成激素的原料 高胆固醇动脉粥样硬化 ,胆石症,健康人每天胆固醇的摄入量应低于300毫克(不超过一个蛋黄),而伴有高胆固醇血症者,应低于200毫克。 高胆固醇食物:动物内脏、蛋黄、肥肉 米面及瘦肉、鱼、豆类胆固醇含量较少 蔬菜水果含有丰富的膳食纤维有助于胆固醇的排泄,健康教育,术后低脂肪饮食限胆固醇,预防复发术后宜饮用含硫酸镁的矿物质水,术后尽量不吃高脂肪食物(肥肉、核仁类) ,减少食用油胆囊切除后,无法储存胆汁,影响对脂肪的吸收。 随着时间的推移,胆总管会部分替代胆囊的作用, 2-6个月后基本能恢复至正常饮食,但仍需幸免过分油腻
8、食物。,低脂肪,习 题,胆汁的排放方式为A、持续性 B、定时 C、间断性 D、夜间 E、空腹,普查与诊断胆道疾病的首选检查方法是A、X线平片 B、B超 C、CT D、PTC E、ERCP,B超检查胆囊前应常规禁食水A、3h B、4h C、6h D、8h E、12h,以下哪项不是急性胆囊炎的特征A、右上腹痛 B、疼痛向右肩胛部放射 C、墨菲征阳性 D、可触及肿大胆囊 E、寒战与黄疸明显,急性胆囊炎最严重的并发症是A、细菌性肝脓肿 B、胆囊积脓 C、胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎 D、并发急性胰腺炎 E、胆囊、十二指肠内瘘,典型的Charcot三联症为腹痛、寒战高热及A、呕吐 B、腹泻 C、黄疸 D
9、、腹水 E、胸痛,AOSC的临床表现为A、Charcot三联症 B、ReynOlds五联征 C、MODS综合征 D、Murphy征 E、 Mirizzi综合征,下列哪项最易并发多器官功能衰竭综合征A、急性单纯性胆管炎 B、急性梗阻性化脓性胆管炎C、急性胆管炎 D、亚急性化脓性胆管炎 E、慢性梗阻性胆管炎,急性胆囊炎在非手术治疗期间若出现胆囊穿孔,最主要的护理措施是A、做好紧急手术的准备 B、药物止痛 C、 纠正水、电解质紊乱 D、物理降温 E、药物降温,急性胆囊炎引起的腹痛最常发生于A、睡眠时 B、剧烈运动时 C、空腹时 D、油腻餐后 E、紧张工作时,女性,41岁。胆囊结石病史2年,主诉晚餐后
10、突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛向右肩、背部放射,伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示:体温38、9,脉搏112次分钟,血压10685mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查WBC10、5X109L,中性粒细胞0、79。 (1)导致该病人突然腹痛的原因是 A、胆囊收缩,结石排人十二指肠 B、结石阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎 C、结石损伤胆囊黏膜 D、结石损伤十二指肠 E、结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩,(2)该病人的体格检查可出现 A、Charcot三联症 B、Murphy征阳性 C、Reynolds五联征 D、MODS E、MOF(3) 在非手术治疗期间,减轻疼痛的护理措施不包括 A、
11、卧床休息 B、胃肠减压 C、消炎利胆 D、注射不啡 E、注射6542,临床表现,胆囊结石 痛 胆囊炎肝外胆管 痛 黄疸 高热 肝内胆管 症状不明显,临床表现,胆管结石 痛、黄疸急性胆管炎 痛、黄疸、高热AOSC 痛、黄疸、高热、休克、神志改变Charcot三联征 Reynolds五联征,男,40岁,急诊人院,神志不清,出冷汗脉搏细数,血压6035mmHg,诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”,其体位应取A、半坐卧位 B、平卧位 C、凹卧位 D、头高足低位 E、任意卧位,男,36岁,反复右上腹痛、寒战、黄疸5年,此次发病后黄疸持续不退。体检示:体温39、5,脉搏122次分钟,血压12585mmHL右
12、上腹压痛,肌紧张。验室检查:WBC15、5X109L,中性粒细胞0、85。血清总胆红素132umolL谷丙转氨酶175UL。B超提示肝外胆管扩张,内有强光团伴声影。(1)导致该病人腹痛的原因是A、胆囊剧烈收缩 B、结石梗阻致胆总管痉挛与压力增高 C、结石直截了当损伤胆囊 D、结石直截了当损伤胆总管 E、胃及十二指肠痉挛,(2 )该病人的黄疽程度主要取决于A、梗阻的程度 B、肝功能情况 C、结石的种类 D、有无并发症 E、病人的肤色(3 )该病人已出现哪个器官功能受损A、肾 B、肝 C、心 D、脑 E、胃,女,31岁,行胆总管切开取石、T管引流术,目前为术后第14天,T管引流液每日200m1左右
13、。无腹胀、腹痛,手术切口已拆线。体检示:皮肤及巩膜黄疸逐渐消退,体温36、5,脉搏80次分钟,血压10560mmHg。 (1)依照病人术后时间及病情,可考虑A、拔除T管 B、带T管出院C、接着保留T管1周 D、接着保留T管2周 E、接着保留T管6周,(2)拔除T管前应试行夹管 A、12h B、24h C、23天 D、45天 E、7天,男,35岁,在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术,腹腔放置引流管。术毕返回病房,神志清醒。体检示:脉搏95次分钟,血压12570mmHg,腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml,呈血性;脉搏110次分钟,血压10565mmHg。 (1)应重点观
14、察下列哪项指标的变化 A、病人体温 B、补液速度 C、T管引流量 D、腹腔引流量与色 E、呼吸频率 (2)依照该病人的病情,应疑为 A、胆道出血 B、腹腔内出血 C、胆道感染 D、呼吸困难 E、消化道出血,(4)该病人目前最主要的护理诊断是 A、疼痛 B、焦虑 C、体液过多 D、体液不足 E、活动无耐力(3)此时应采取哪项护理措施A、马上报告医师 B、记录引流量与色C、监测体温变化 D、妥善固定引流管E、接着观察病情变化,不需特别处理,急性胰腺炎,外分泌:腺泡分泌胰液(每日约12L,含有胰蛋白酶、 脂肪酶、淀粉酶等)排入十二指肠。内分泌:胰岛分泌胰岛素、胰高糖素,调节血糖水平。,概 述,消化酶
15、原在胰腺内被激活水肿性、出血坏死性青壮年,在我国,引起急性胰腺炎的最常见原因是 A、梗阻因素 B、暴饮暴食 C、创伤因素 D、高脂血症 E、感染因素,病 因,病 因,胆道疾病 过量饮酒暴饮暴食,发病机制,充血、水肿出血、坏死并发休克、感染、MODS控制后转为慢性,急性水肿性胰腺炎的临床表现中下列哪项一般可不能发生 A、腹痛 B、恶心、呕吐 C、腹胀 D、腹膜炎体征 E、休克,临床表现,下列哪项不符合急性水肿性胰腺炎的临床表现 A、腹痛 B、恶心、呕吐 C、腹膜炎体征 D、高度腹胀,关于水肿性胰腺炎,下列哪项是错误的A、脐周出现青紫瘀斑 B、部分病人可见轻度黄疸 C、病人出现恶心、呕吐 D、持续
16、性疼痛,阵发性加重 E、血清淀粉酶值增高,临床表现,腹痛:上腹部、左上腹、持续刀割样痛全腹呕吐腹胀、腹膜刺激征、发热、黄疸程度与病情紧密相关重症(出血坏死性):MODS心(休克)、肾(少尿)、肺(ARDS)等 Cullen征 Grey Turner征,辅助检查,血淀粉酶 500u/dL 血脂肪酶明显升高但值的高低与病情不平行核左移高血糖低血钙首选B超,患者,女性,急性腹痛发作4h入院,下列哪项检查对诊断急性胰腺炎最有价值 A、血清淀粉酶测定 B、血清脂肪酶测定 C、血糖测定 D、血清钙测定幼 E、血清谷丙转氨酶测定,最能提示急性胰腺炎预后不良的一项是A、血淀粉酶增高 B、尿淀粉酶增高 C、血糖
17、增高 D、血钙过低 E、腹痛、呕吐严重,核左移,低血钙,大量脂肪坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙。因此血钙降低的程度与病情严重程度呈正相关。正常血钙是2、1-2、6mmol/L 1、75mmol/L时,常提示病情严重,B超与CT见胰腺弥漫增大,女性,50岁,因饱餐后突发上腹痛,伴恶心,呕吐4小时住院,经检查后被诊断为急性水肿性胰腺炎,下列哪项处理不正确A、禁食、胃肠减压 B、手术引流胰周渗出液 C、补充液体 D、解痉、止痛 E、应用抗菌药,治疗原则,急性胰腺炎非手术治疗的主要措施是 A、抑制胰液分泌 B、静脉快速补液 C、抗生素应用 D、紧密观察生命征 E、纠正电解质紊乱,治疗原则,治疗原
18、则,轻者(水肿性) 非手术治疗重者(缺血坏死性) 手术治疗,护理措施,禁食、胃肠减压是首要措施止痛禁用不啡抑酶药物:抑肽酶、生长抑素、抗胆碱药控制脂肪、蛋白质食品的摄入 少食多餐,男性,45岁。饱餐后出现上腹持续性疼痛并向左肩、腰背部放射,伴有恶心,呕吐,诊断为急性胰腺炎。入院后行手术治疗,术后腹腔内放置双套管灌洗引流。以下哪项护理措施不正确(B) A、观察记录引流液量、性状 B、若管腔堵塞,可用肝素液缓慢冲洗 C、保护引流管周围皮肤 D、妥善固定,保持引流通畅 E、维持引流管内一定负压,健康教育,P340 女性,54岁。胆源性胰腺炎发作数次,预防其胰腺炎再次发作的最有意义的措施是A、注意饮食
19、卫生 B、服用抗菌药C、经常服用消化酶 D、治疗胆道疾病 E、控制血糖,P332 急性胰腺炎的最主要临床表现是A、腹痛 B、恶心呕吐 C、腹膜炎体征 D、腹胀 E、体温升高,习 题,P322 不符合急性胰腺炎腹痛的的特征是 A、饱餐或饮酒后发生B、疼痛常位于中上腹C、伴频繁呕吐 D、间歇发作性上腹剧痛E、疼痛可向左腰部放射,P332 急性胰腺炎产生休克的主要原因是A、低血容量休克 B、心源性休克 C、疼痛引起神经性休克 D、失血性休克 E、过敏性休克,P332334 关于急性坏死性胰腺炎,下列哪项是最不估计出现的A、神志模糊与谵妄 B、血性腹水 C、黄疸 D、血糖11、1mmolL E、血钙2、5mmol/L,P334 一急性胰腺炎病人,血钙1、45mmolL 提示 A、病情严重B、病情较轻C、腹部体征缓解D、呕吐加重E、胃肠无改变,P334 急性胰腺炎患者禁食的主要目的是 A、控制饮食 B、幸免胃扩张 C、减少胃液分泌 D、减少胰液分泌 E、解除胰管痉挛,P336 急性胰腺炎出现休克,最主要的治疗措施是A、补充血容量 B、应用升压药 C、应用肝素 D、使用抑肽酶 E、使用肾上腺皮质激素,P336 急性胰腺炎时,慎用 A、抗胆碱能药物 B、不啡止痛 C、补充血容量 D、给予钙盐 E、胃肠减压,感谢您的聆听！,
