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1、肿瘤患者化疗的护理及饮食营养,肿瘤三病区：韩迎变,肿瘤化学治疗概述,护理对策,化疗不良反应,饮食营养,一 化疗发展的历史,始于二十世纪40-50年代：氮芥治疗淋巴瘤；氨甲喋呤治疗急性淋巴细胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺合成并在临床使用获得成功60-70年代：细胞动力学和药代动力学研究；证明了联合化疗优于单药，一些肿瘤的联合化疗方案更趋成熟80-90年代，进行耐药机制研究、生物反应调节剂提高化疗疗效的研究、免疫治疗与化疗合用的研究。骨髓、外周血干细胞移植技术近年研究的新热点：靶向治疗,二 化疗适应征,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌等化疗为首选治疗。
2、化疗是综合治疗的重要组成部分，包括手术前后或放疗前后需辅助化疗者。无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。姑息性治疗，如用化疗缓解上腔静脉综合征。采用特殊给药途径做化疗者。,三 化疗禁忌征,诊断不明确，用化疗做诊断性治疗。明显衰竭或恶液质。骨髓储备功能低下，治疗前白细胞低于3.5109/L、血小板低于80109/L者。 心血管、肝肾功能损害者， 严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。 胃肠道梗阻者。,化疗药物的刺激性毒性分类,传统分类法,作用机制分类法,细胞动力学分类法,四 抗癌药物的分类,五 化疗药物的给药途径,静脉化疗腔内化疗椎管内化疗动脉插管化疗口服化疗,抗
3、癌药物不良反应概况,目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。 化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗方案的制定；对不良反应的处理,不良反应分类（按毒性发生的系统）,ADM外渗,ADM阿霉素外渗,紫杉醇外渗,VCR长春新碱外渗,换药三月余,5-FU,栓塞性静脉炎,表现为从注射部位沿静脉走向出现发红、疼痛、色素沉着、血管变硬等,（一）化疗药物血管外渗漏,与渗漏发生有关因素,药物血管问题注射部位穿刺其它因素,临床表现,渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱,皮肤毒性分度标准,皮肤毒性分为0
4、度 0度: 皮肤无红斑度: 皮肤有红斑度: 皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒度: 皮肤有湿性脱皮、溃疡度: 皮肤有剥脱性皮炎、坏死 WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准,化疗外渗处理应急流程,出现化疗外渗 停止注射, 保留针头、接空针抽吸残留的药物 局部封闭（DXM+利多卡因+NS） 冰敷24小时；硫酸镁湿热敷 做好教育与解释工作 填写化疗外渗处理报告表 （双联一份留存在病史中，一份交护理部） 家属签字确认，护士长签字,二人处理（其中一人必须为穿刺护士）,护理对策（给药操作注意点）,合理选择静脉，充分暴露静脉避免下肢、乳腺癌术后患肢给药选择7号以下针头，尽量选择软针抽吸过化疗药的针头不能用作静
5、脉注射必须用NS引导，注入药物应慢密切观察，重视病人的主诉,选择PICC PORT,PICC,预冲导管,穿刺,送管,脉冲式冲管,护理对策（如疑有外渗或已发生外渗）,立即停止药物注射，保留注射针头回抽残留的药物，注入解毒剂渗漏部位多点局封抬高患肢根据所用药物，进行热敷或冷敷密切观察及随访出现组织坏死、溃疡时，应换药和预防感染,填写化疗外渗报告,病人的教育,病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物种类病人了解药物外渗的症状、后果病人接受化学药物治疗时，注射肢体需避免活动病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物为发疱性药物任何静脉注射部位的异常状况，必须报告护士发生外渗时，病人需了解外渗处理原则,（二）
6、消化道毒性,恶心呕吐 味觉改变 口炎 食管炎 腹泻 便秘,恶心呕吐,引起重度呕吐的药物: DDP、亚硝脲类、HN2、DTIC、ADM、VP16等。止吐药物5-HT3 受体拮抗剂、胃复安、氯丙嗪、大麻酚、地塞米松等。,护理对策,严格按医嘱给药，止吐药一般在化疗前30分钟给予食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食4-8小时，静脉补液呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物,腹泻
7、,易引起腹泻的药物： CPT-11 5-FU MTX VP-16,药物在30-90分钟滴完按医嘱给予止泻药（易蒙停服至最后一次水样便出现 12小时后）观察患者大便、腹痛情况（腹泻平均在用药后八天出现）鼓励饮水，补充电解质,CPT-11用药护理,白细胞减少:以中性粒细胞减少为主， 感染是危及生命的并发症 ANC1000 严重感染的危险性 500 更危险血小板减少:出血 血小板2万/mm3 出血危险很大 1万/mm3 危及生命 MMC、CBP、双氟胞苷红细胞减少:贫血 DDP,（三）骨髓抑制,护理对策,给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物，必要时
8、输注全血或成分血WBC小于4109/L或BPC小于50109/L时停止化疗WBC小于1109/L时容易发生感染，须采取保护性隔离措施严重BPC减少，要密切观察病情，预防脑、肺等出血。延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过紧，时间不易过长,（四）泌尿系统毒性,肾损害DDP的肾毒性最为突出大剂量DDP对肾小管损伤更明显，严重者可导致急性肾功能衰竭。监测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施。在DDP化疗时不宜使用氨基糖甙类抗生素。大剂量MTX使用后血浓度监测及CF解救、水化和碱化尿液等措施可预防肾毒性发生。IFO也可引起肾损害。,出血性膀胱炎IFO、大剂量CTX的代谢产物
9、丙烯醛可引起出血性膀胱炎。预防性给予巯乙磺酸钠可防止化学性膀胱炎的发生。,护理对策,在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000ml3000ml以上使用顺铂前充分水化，每天输生理盐水3000ml，并补充钾、镁，通过利尿，利于其排出大剂量的甲氨蝶呤应用时，需水化，定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救。常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH值在7-8尿路保护剂美司钠（巯乙磺酸钠），可预防出血性膀胱炎，一般在应用IFO后的0小时、4小时、8小时静脉推注此药对于尿酸性肾病的防治，宜水化，并碱化尿，同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，多食用新鲜蔬菜水果等,
10、（五）肝毒性,临床表现： 乏力、恶心、厌食，有时可有全身黄疸 严重者可发生肝大、肝区疼痛、腹水化验检测： 血清酶学改变，ALT、AKP等升高B超、CT： 肝脂肪变、肝硬化征象 大多数引起的肝功能损伤是一过性，停药及护肝治疗后可迅速恢复。,护理对策,饮食宜清淡，适当增加蛋白质和维生素的 摄入化疗前进行肝功能检查，有异常慎用化疗药，必要时行保肝治疗在用药过程中，加强病情的观察，及时发现异常，对症处理出现肝功能损害，及时停药，同时予保肝药物,如泰特、甘利欣，中药等注意休息,（六）心脏毒性,护理对策,化疗前先了解病人有无心脏病病史，查看心电图检查结果，了解心脏情况观察病情，倾听主诉，监测心率、节律的变
11、化，必要时心电监护监测生化相关指标，预防电解质紊乱（血钾失调，钙离子紊乱等）注意休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏的负荷；少量多餐，避免加重心脏的负担，反射性地引起心律失常。延长静脉给药的时间，可减少心脏毒性。一旦出现心功能损害，主要治疗方法同一般的心肌病，如卧床、利尿药，强心药等。,（七）呼吸系统毒性,博来霉素最易引起肺毒性，白消安、洛莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性主要表现为疲劳，干咳、呼吸困难等，可伴有发热、胸痛等，胸片和肺功能检查异常,护理对策,用药前详细评估患者情况，高龄、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性发生率高的药物严格掌握有关药物的剂量，如BLM累积剂量小于300mg考虑
12、到与放疗之间的毒性协同关系用药期间密切观察肺部症状和体征，停药后定期随诊肺毒性一旦发生立即停药，应用皮质类固醇激素治疗必要时予吸氧，半卧位，做好生活护理,（八）神经毒性,作用于微管的抗肿瘤药物主要引起外周神经毒性，如长春花生物碱类、紫杉类、铂类。DDP的神经毒性包括周围神经炎和高频区听力缺损。奥沙利铂则表现为遇冷加重的周围神经病变及周围感觉异常，并随累积剂量增加而加重。FU类大剂量用药可发生可逆性的小脑共济失调。儿童颅脑放疗后全身用MTX可发生坏死性脑白质病。MTX、AraC鞘内给药也可发生化学性脑病。IFO引起的中枢神经毒性可表现为意识模糊、人格改变、焦虑失眠，甚至于轻度偏瘫、癫痫发作等,护
13、理对策,做好病情观察，定期做神经系统的检查，一旦出现异常，遵医嘱予营养神经的药物。采取水化、利尿措施，促进药物排泄奥沙利铂先于5-FU应用，禁止与碱性溶液和氯化钠配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接触金属依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起体位性低血压，故在用药过程中应卧床休息或缓慢活动，并在用药前、中、后监测血压了解药物特性，向患者作出说明，有些药物用药期间避免危险作业,（九）脱发和皮肤反应,。,脱发是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关，尤以烷化剂为甚，停药后会再生。有些药物可引起斑丘疹或荨麻疹，可使皮肤角化增多并发生色素沉着。,护理对策,做好
14、心理护理，告诉病人脱发是暂时的，不要过分担心。建议佩戴假发以改善形象，增强治疗的信心。保持皮肤的清洁，用温水清洗，避免抓挠。,（十）过敏反应,局部反应沿静脉出现的风团、蕁麻疹或红斑常见于ADM、EPI给药后，使用氢考、地塞米松后可缓解，反应消退后仍可继续用药。全身反应颜面发红、蕁麻疹、低血压、紫绀等，严重的可引起休克。易引起过敏反应的抗肿瘤药物有左旋门冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇、鬼臼毒类等。,使用紫杉醇的护理要点,使用专用输液器、注射器按医嘱给予预防过敏反应的药物在规定时间内匀速滴完，开始15分钟稍慢用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况备好抢救物品，随时做好应急处理,局部过敏,静脉滴
15、注或推注某些药物时（如NVB ADM）沿静脉走向出现皮疹，病人有痒的感觉,饮食营养,蛋白质脂肪无机盐和微量元素维生素水膳食纤维,水果总体上可以预防口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肺癌以及胃癌的发生发展。 以蔬菜和水果为主的饮食，可以预防咽癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、肝癌、前列腺癌和肾癌等。,水果,高脂肪和高植物油饮食可能是一些癌症的重要原因。高脂肪饮食可以导致一些肿瘤，包括肺癌、直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌和前列腺癌。高胆固醇饮食可能致肺癌和胰腺癌。脂肪和油是高热量食物，可以导致肥胖和超重，肥胖和超重则增加患癌概率。,脂肪与油,不同的加工、烹饪方法对肿瘤的发生可能产生不同的影响。有的方法起到预防作用，有的则起到 诱导作用。忌盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物，特别是烤糊焦化了的食物。,烹饪方法,食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类每天吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适量体重吃清淡少盐的膳食饮酒应限量吃清洁卫生、不变质的食物,中国居民膳食指南,谢谢!,
