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1、血液透析设备预防性维护与保养 北京大学第一医院田爱辉,血液透析设备预防性维护与保养,由于科学技术的进步,设备结构复杂,自动化程度的提高,预防性维修的观点在发达国家中,已被广泛接受和采纳,并在设备维修工作中逐渐处于主导地位。其目的除了恢复设备固有的技术状态外,同时也预防设备可能发生的突然故障,周期性地对设备进行一系列科学的维护保养工作,以确保设备安全处于最佳工作状态。,血液透析设备预防性维护与保养,血液透析设备的消毒血液透析设备的常规维护保养,水处理，透析机和中央供液系统为什么要消毒？,水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？ 虽然细菌，病毒并不能穿透完整的透析膜，但透析过程中会有透析膜破裂
2、的风险，仍然有细菌或病毒进入血液的可能。 细菌的二次产物内毒素部分能够通过完整的透析膜，进入体内，对患者带来非常严重的影响。,水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？大量内毒素可引起透析过程中急性反应，如发烧，恶心，抽搐，瘙痒直至休克，导致生命危险 。少量内毒素进入体内会导致微炎症反应，增加白介素，细胞因子等等，从而带来一系列长期反映。,AAMI标准中对水质监测的规定,还有其他相应检测项目, 参阅ANSI/AAMI RD52:2004,高水平消毒（high-level disinfection)的定义,高水平消毒或称高效消毒指可杀灭各种微生物，对细菌芽孢达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能
3、消灭一切细菌繁殖体，病毒，真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的消毒有物理消毒法和化学消毒剂等消毒因子进行消毒的方法,透析设备消毒的常规方法,化学消毒： 消毒剂的种类、浓度、适用范围以及使用方法物理消毒： 高温、紫外线、超声波等技术的适用范围以及使用方法,透析机消毒,能在要求的时间内达到高水平消毒的要求 对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全 对环境无害 价格容易接受,目前常用的透析机消毒方法,热消毒: 利用透析机自身加热装置将反渗水加热到85-95摄氏度,并在透析机内保持20-30分钟左右,目前常用的透析机消毒方法,热化学消毒: 利用透析机自身加热装置将反渗水加热到85
4、-95摄氏度,并在透析机内保持15-30分钟左右,同时加入化学试剂,目前主要是柠檬酸（稀释后浓度一般为0.8%）,目前常用的透析机消毒方法,冷化学消毒: 将适合浓度的消毒液吸入透析机,并使溶液在机器内部循环,一定时间后排除.,透析机消毒维护的建议,治疗结束应进行一次消毒 在连续两天没有使用透析机的情况下，应该消毒后再使用 遵循厂家要求确定除钙频率 在铁含量较多时应每月进行一次除铁,目前常用的冷化学消毒剂,水处理的消毒,水处理系统消毒的误区,双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌 有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒 没有热源反应，水质就没问题，患者就没 影响 消毒就可以去除生物膜拿着无细菌生长的化验单
5、就可以掉以轻心,水处理系统的热消毒,热消毒有多种方式：反渗主机与输送管路同时消毒内置水箱式间接水管加热 方式(反渗系统前 温控水箱)外置水箱式间接水管加热方式(反渗系统后 温控水箱),水处理系统热消毒总结,热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操作较简单，因此可以每天或频繁的操作。另外，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不存在环境污染及残留问题，安全性高，对患者和操作人员没有伤害。对抑制菌膜的生长很有效。反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格一些。 热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的时间，一旦温度和时间没有达到消毒的要求，其消毒效果就会大打折
6、扣。,水处理系统其他物理与化学消毒,紫外线消毒 紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在254nm的紫外线对杀灭水中细菌有效，要确保 30mWs/cm2的放射剂量。紫外线对内毒素的清除能力非常低，因此它被限制在水处理系统一些部位的使用。,水处理系统其他物理与化学消毒,臭氧消毒 臭氧消毒作为医疗卫生系统广泛应用的消毒方式，美国AAMI（RD52，2004）推荐在血液净化领域中供水管路使用。认为臭氧是减少和清除生物膜最有效的消毒方法（美国AAMI RD52，2004）。 同时在欧洲消毒标准中作为绿色环保的消毒方式也被推荐采用。我国卫生部也给以予相关的使用规范。
7、,臭氧消毒设备的设计原理：,水处理系统常规化学消毒,反渗主机的化学消毒反渗水供水系统的化学消毒主机与供水管路与透析机联合化学消毒,反渗主机的化学消毒,建议每星期消毒（AAMI 2004)系统连续停顿48小时要求消毒过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)厂家提供的或商品化专业膜消毒液定期消毒以减少微生物的生长与繁殖定期清洁（在消毒前进行）使用专业清洁剂或自配清洗液PH值不能低于2.0，不能高于11.0。可用氨水来提高PH值，用硫酸或盐酸来降低PH值。,反渗水供水系统的化学消毒,直接供水系统间接供水系统,反渗水供水系统的化学消毒,定期消毒以减少供水系统微生物的生长与繁殖建议每星期消毒（包括纯水
8、水箱）有效氯0.1-1.0mg/l 、过氧乙酸0.1- 0.5%商品化的消毒液,供水系统化学消毒专用设备,反渗主机与供水管路与透析机联合消毒,定期消毒以减少微生物的生长与繁殖建议每星期消毒（AAMI 2004)系统连续停顿48小时要求消毒过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)厂家提供的或商品化专业膜消毒液,整体水处理系统消毒示意图,消毒时每一台血透机都应该打开，确保消毒液可以进入到最终支路 为节省消毒液，可以在确定消毒液达到每台血透机后关闭血透机 冲洗消毒液时在打开血透机 有效浓度和残余浓度检测应该覆盖各个部位，包括透析机的排水口,水处理,消毒剂测试采样点,水处理系统化学消毒总结,消毒必须
9、由受过训练的专人执行，严格按规程执行并记录在案了解消毒剂的性质,选择既有效又安全的消毒液必须监测消毒前有效浓度和消毒后残余浓（过氧乙酸3ppm, 次氯酸钠0.1ppm,2001AAMI)把握时机，根据自身情况合理调整消毒频率相对热消毒而言费时费力,中央供液系统的消毒,中央供液系统消毒与水处理消毒方法相似 B液系统由于是碱性环境，容易长菌，应该每天消毒 A液系统由于酸性环境，所以可定期消毒，建议1周一次 消毒过程中应该打开透析机，确保消毒剂侵入每一部位 储液箱应该被消毒液完全浸泡或采用喷淋式 冲洗过程必须完全，并且必须采用残余量检测手段。监测点应该选择储液箱，供液口和透析机排水口，确保没有消毒液
10、残留,消毒结果的评价与检验方法,消毒前后细菌培养及内毒素检测 培养基.培养方法.培养时间及采样,中国标准（YY 0572-2005）,试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在15下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数) 培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数目应在3537下培养48 h后进行.48 h后若呈阴性,可于72 h后再检查.这是标准的操作方法.也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除500mL1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培养基上,可在2832下培养5d或更长时间.
11、应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原.,水处理系统微生物污染物监测,细菌和内毒素测定频率：每月测定一次若超标应在消毒后每周测定一次，直至达标为止标本采集：从采样口取样取样前，采样口须至少冲洗1分钟采样口不需要消毒。若要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂或其它消毒剂。,微生物监测取样点1.反渗水离开RO机进入血透治疗室之前2.若有储水桶，储水桶出水口处3.反渗水输送系统回路终点（回到RO机或储水桶）。如果安装细菌过滤器，还应在过滤器前、后取样4.透析器复用室反渗水进口处5.透析液制备室反渗水进口处6.反渗水输送环路与透析机连接处,目前普遍存在的问题和努力方向,医院目前所做的检验结果过于乐
12、观，培养基，培养方法及培养时间有待商榷目前透析室通行的采样点有待商榷为减少透析用水和透析液的微生物污染，我们还需要进行不懈的努力!,血液透析设备的常规维护保养,水处理设备,每天检测前处理的工作情况观察系统压力的变化-反映系统每一点的工作情况观察系统产水流量的变化-反映了反渗膜的产水量观察系统电导度的变化-电导率反映水中溶解固体总量（TDS）填写工作日志,必须在水处理系统运行15-20分钟后采样,血液透析机,常规检查定期维护治疗参数应无误常见治疗参数与影响因素,透析液电导度,透析液是由A液(醋酸浓液Acidconcentrate) B液(重碳酸钠NaHCO3 )及纯净RO水按照比例调配而成。,故
13、障现象 排查线索,影响透析液温度的因素,进水温度供水不足或透析液流量不稳加热器损坏，传感器工作点漂移,故障现象 排查线索,水处理供水不足或压力降低透析机进水排水不畅 透析机需要清洗除钙硬件故障,影响透析液流量的因素,漏血,漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。,破膜透析液中有空气废液管路污染元件损坏或电路工作点漂移,影响漏血警报的因素,常用化学制剂效果一览表,影响跨膜压的因素,静脉压透析器的选择超滤率及时间的设置透析器内产生气阻现象抗凝不足透析液侧压力传感器损坏,影响静脉压的因素,血泵的速度穿刺针的位置回流血液在透析器、静脉针及血管内所受阻力的大小 压力监测器故障或保护罩损坏,现象 排查线索,影响动脉压的因素,血泵速度动静脉瘘血流量动脉针在血管内的位置、长度和内经压力监测器及保护罩损坏,影响准确超滤的因素,透前体重及治疗中摄入的水，食物以及排泄物等 预冲量，回水量，治疗中的补液量等计量器具的精度超滤控制系统元件或超滤泵损坏,密闭系统与超滤,平衡腔,透析器,使用过的透析液去下水道,新鲜透析液去平衡腔,回病人体内,从病人引出,超滤泵,超滤去下水道,10 ml,10 ml,从超滤泵抽出的容量即为从病人体内抽出的容量,
