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1、规范化交接班,滨州医学院附属医院,商丽,前 言,随着医学模式的改变，整体护理已应用于临床，并得到认可，在医院质量管理年评审验收中，整体护理在护理质量评价标准中有重要意义。如何在短时间内让检查评审老师系统地了解所检查患者的病情和护理，以及对责任护士的工作做一个整体评价，做到少丢分或不丢分，责任护士除做好整体护理工作外，口头汇报还需要有一定的技巧。,主要内容,晨间交班的内容及流程规范床边交接班责任护士汇报病例内外科汇报病例流程评审中汇报,晨交班前准备工作,1、夜班护士在交班前除做好病人病情、床单位方面的准备，还应做好交班时的周围环境准备2、责任护士提前1530分钟到岗，在交班前应了解当天病区情况，
2、清点物品、了解新入院、抢救、病重病危、手术后及当日待手术病人夜间的病情变化及治疗、护理重点，做到心中有数；,晨交班前准备工作,3、护士长提前 15 30分钟到岗，巡视病房，了解病区危重、卧床患者，新入院患者，疑难、病情有特殊变化的患者病情，检查各项护理措施的落实情况及夜班护士的工作质量，评估当天工作量，根据当天工作重点做出计划并进行合理的分工；4、交接班人员8:00前进入医生办公室准备交班，要求着装仪表规范。5、夜班护士应熟悉交班内容，详细报告病情并突出重点,晨会交班规范,1、每日上午8:00准时交班，全体护士均参加，集体站立于医生办公室中，参加人员精神饱满、思想集中、严肃认真、着装整洁、挂牌
3、上岗。交班站位：按矩形站位，交班医师、交班护士在一边正中站位，科主任、护士长分别站于医护交班人员对侧，其他医师、护士按职称在办公桌两侧依次排列。2、重点突出、简明扼要地由夜班护士报告本病区患者总数，24小时出入院、转科、手术、分娩、危重、死亡、一级护理人数，以及新入院、危重病人、大手术前后、病情有特殊变化者所出现的病情变化，治疗护理情况，各管道的留置引流情况；有特殊检查、行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。接班护士应认真听取交班内容，不清楚时应提出质疑。 3、护士长应检查护士着装，注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问，点评夜班工作，同时强调当天的工作重点等。,规范床边交接班,交班
4、进入病房的顺序床边交接班站立位置床边交班流程口头交班内容,护士长指导口头交班演示床边交班演示床头交接班中存在的问题,规范化交接班的要求床头交接班服务规范,观察患者生命体征观察输液情况检查留置管道情况检查皮肤、取舒适体位,滨州医学院附属医院,规范化交接班的要求,思想重视，观念转变培养护士严谨的工作态度管理者对交接班的流程再造有针对性的重点进行交接班及时准确反映患者的病情变化提高护士理论联系实际的能力,床头交接班服务规范,规范语言： （1）交班者：得体称呼，我就要下班了，谢谢您的配合和支持，接下来由责任护士接班，有什么问题她可以帮助您。（2）接班者：得体称呼，您好！现在由我接班了，本班我是您的责任
5、护士，您有什么问题可以随时告诉我，我会尽力帮助您。规范动作：态度热情、和蔼，点头微笑。禁忌：表情淡漠、语言生硬。,交班护士在前，后面依次为接班护士、护士长及其他护士。,交班进入病房的顺序,床边交接班站立位置,交班护士与接班护士分别站在病人两侧，护士长站在床尾。,接班护士,交班护士,床头,护士长,辅助护士,辅助护士,床边交班流程,床边问好，告知患者要进行交接班口头交班内容观察患者生命体征观察输液情况检查管道情况检查皮肤情况，取合适体位,口头交班内容,床号（姓名、性别、年龄）诊断主诉及入院时间病情变化治疗及用药情况现病情,观察患者生命体征,神志、意识、瞳孔心电监护者测量生命体征，检查监护仪报警上下
6、限。,观察输液情况,观察输液部位情况,核对输液及输液卡执行情况,查对病人输液情况（量、性质、滴速、管道连接）,氧管胃管尿管各种引流管,检查留置管道情况,检查皮肤、取舒适体位,检查近侧皮肤先夹管再翻身检查对侧皮肤取舒适体位后松管记录,护士长指导,指出护理措施的不足之处交待注意事项对病人的护理工作提出要求,口头交班演示,新收42床，XXX，女，57岁，诊断：上消化道穿孔，20:10入院。21:30在硬膜外麻醉下行胃穿孔修补术，0:30术毕回病房，术后予以q2h测BP、P、R，中流量吸氧，护胃、抗炎等处理。留置胃管55CM,引出咖啡色液体250ml;腹腔引流管通畅引出淡红色液体30ml，尿管引出黄色
7、澄清尿液共1150ml。6:00体温38，R20次/分、BP130/80mmHg。6:30头部已垫枕头，刀口敷料清洁干燥，未诉疼痛。输液未完，剩余500ml液体。,床边交班演示,交班者：“大娘，您好，我要下班了，现在要进行交班，请您配合。 接班者：进行问候后，（测BP、P、R正常）交班者：病人现在输液为林格氏液接班者：（动作：查通畅、肿胀）输液通畅交班者：氧流量是2升/分接班者：吸氧通畅交班者：分别交各引流通畅 （动作：检查胃管、尿管、腹腔引流管通畅情况、颜色、量、性状）交班者：病人皮肤情况接班者：查看皮肤是否属实 （动作：一起检查皮肤）,床头交接班中存在的问题,1、进入病室或交接患者时没有问
8、候声 护士进入病室没有主动问候患者或家属，在交接时缺乏与患者沟通，忽视了患者的心里感受。,床头交接班中存在的问题,2 、交接无重点，忽略专科交接的内容 护士对整个病区的患者交接时，没有重点及针对性，没有突出对手术、新入院、危重、特殊治疗、特殊检查患者的交接；在交接时皮肤完整性的交接很仔细，而忽略了患者的卧位及专科交接的内容，如交接神经内科重症患者时不检查神志、瞳孔、足是否下垂、肢体是否受到压迫等情况；交接心率异常的患者不数脉搏，交接孕妇时不停胎心音等。,床头交接班中存在的问题,3、留置管道交接不清 护士对输液管道的通畅情况交接比较仔细认真，而对输入液体量、药物名称、滴数交接不仔细；对其他留置管
9、道的交接，护士往往只看了是否脱出，而管道是否通畅、开放的时间、引流的量及性状、留置的时间均没有认真交接。,床头交接班中存在的问题,4、翻身不规范 床头交接至少要有2个以上的护士参加，但在交接时护士重点检查的皮肤部位是臀部，给患者翻身时，护士没有同时抬起患者移向自己或对侧，患者的肩、腰、臀、膝没在同一水平线上，给患者翻身时注重的是局部而不是整体，导致患者的卧位不舒适。,床头交接班中存在的问题,5、护士长对存在的问题没有及时给予指导 护士长参加交接的目的是了解护理质量，提出存在的问题，指导护理措施的落实。但部分护士长没有做好交接前的准备，没有提前到病区了解病房整体情况及危重患者的病情、查看护理记录
10、等，因此缺乏弥补护士护理欠缺的能力，对护理中需要做到和注意的问题没有及时给予指导。,责任护士汇报病例,汇报方法与步骤整体护理检查评审内容中，除查看询问患者外，其他均需要责任护士口头汇报流畅、准确、客观、连续、完整、简明扼要的口头汇报，评审老师会给予较高的评价。责任护士首先要简明扼要汇报患者的基本情况(床号、姓名性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别)、主要病情、阳性体征、治疗原则及用药、入院后采取护理措施、实施效果等。,汇报内容举例,患者的一般情况：床，姓名:，女，72岁诊断:高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染。主管医师，主治医师,汇报内容举例,入
11、院时患者的病情：患者以口干多饮18年，胸闷头晕1d为主诉于2012年10月24日急症轮椅入院。体温36.7，呼吸19次/min，心率112次/min，血压70/40mmHg。神志清楚，慢性面容，贫血外观，四肢末梢冰冷，自动体位。诉口干、多饮、胸闷、头晕、咳嗽，咳少许黏黄痰，发病以来，精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量减少，既往有2型糖尿病史18年。,汇报内容举例,入院后急查:生化示:尿素氮22mmol/L，肌酐311 mol/L。急查末梢血糖24.6mmol/L，按医嘱予一级护理病重通知，糖尿病优质低蛋白饮食，监测末梢血糖q6h。进行心电监护，测血压、脉搏每小时1次，记尿量。双鼻塞氧气吸
12、入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板聚集、抗感染、保肝治疗后，患者病情稳定于10月30日，停病重通知，改测脉搏每天2次。,汇报内容举例,住院期间患者的病情:患者于11月7日20:10心电监护示:血氧氧饱和度降至72%，脉搏62次/min，呼吸10次/min，血压110/60mmHg，诉头晕，报告医师急查末梢血糖示8.0mmol/L并急诊呼吸内科会诊急查血气分析。20:20血气分析回报示:二氧化碳分压28.7mmHg，氧分压46.2mmHg按医嘱予病重通知，面罩给氧2L/min，氨茶碱改善气道通气，随时监测血气分析，调节氧流量。,汇报内容举例,目前患者病情:现患者神志清楚，
13、贫血外观、自动体位，诉稍感胸闷，偶有咳嗽、血氧饱和度在91%99%，血压平稳1周来24h尿量波动于18403700ml。心电监护示:窦性心律、偶有房颤、交界性逸搏心律出现。11月10日复查生化回报示:谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血糖、血钾正常，尿酸512 mol/L，血红蛋白78g/L11月9日复查末梢血糖波动于3.56.2mmol/L。11月3日查痰培养示:白色假丝酵母菌感染。经用氟康唑氯化钠治疗后11月12日复查痰培养示正常菌群生长。,汇报内容举例,目前的药物治疗：谷胱甘肽保肝,前列腺素E1护肾环磷腺苷葡甲胺营养心肌口服双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群阿司匹林抗血小板聚集单硝酸异山梨酯扩冠复方甘
14、草剂止咳化痰氨溴索雾化吸入化痰混合重组人胰岛素皮下注射降糖。,汇报内容举例,护理措施：经常与患者交谈,消除患者焦虑恐惧的心理,情绪稳定,积极配合医师治疗。密切观察患者病情变化,如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。患者皮肤瘙痒,协助家属用温水擦身,勤更换衣物,经常修剪指甲,防止抓破皮肤。患者绝对卧床休息,做好各项生活护理,如:协助床上大小便,三餐饭后及睡前嗽口,防止口腔真菌感染,饮食上给予低糖,富含维生素的适量优质蛋白饮食。病室每天通风换气1h,保持空气新鲜,协助患者翻身叩背,鼓励有效咳嗽、咳痰,注意防寒保暖,防止受凉感冒。注射胰岛素30min内要按时进食,防止低血糖发生。,内外科汇报病历流程,责任护士汇报病历顺序内科,内外科汇报病历流程,责任护士汇报病历顺序外科,评审中汇报病历的注意事项,在整个汇报过程中，责任护士应当端庄大方，专业术语口语交互运用，言语流畅、有理有据，根据病情需要及出现的先后顺序提出，连续性强、层次分明，不可杂乱无章。护理措施应具体、实用，不空泛，措施不在多，关键是能做到有效果。这样检查老师听完汇报后对患者的病情就会有一个系统的了解。,滨州医学院附属医院,
