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1、血透室常见药物的使用和注意事项,透析患者常用药物,抗凝药纠正贫血药物降压药活性维生素D降磷药,常用抗凝药,肝素heparin 规格100mg/2ml/支低分子肝素（依诺肝素，达肝素，那曲肝素）枸橼酸抗凝剂,尿激酶,规格 粉针剂10万u/支临床应用：主要用于急性心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、周围动脉或静脉栓塞、视网膜动脉或静脉栓塞等。也可用于眼部炎症、外伤性组织水肿、血肿等。血透室常见用于内瘘溶栓及导管封管,尿激酶,内瘘溶栓：我中心常规用法：在血栓的动脉端及静脉端距离2-3cm处穿刺两针，泵入尿激酶5-10万/小时，停药标准为内瘘杂音恢复1-2小时或总量超过80万单位。导管封管治疗：短时封管治疗
2、导管功能不良 预防性封管 联合抗生素封管,不良反应与注意事项,最常见出血倾向，以注射或穿刺局部血肿最常见，其次为组织内出血，严重者可致脑出血用于冠状动脉再通溶栓时，常伴血管再通后出现房性或室性心律失常少部分人可出现支气管痉挛、皮疹和发热,溶栓禁忌症,心肺复苏术后。 血压超过26.6/16kPa（200/120mmHg）者。不能排除主动脉夹层分离者。 近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史者。近期曾有过各类手术或外伤者。妊娠者。各种原因房颤疑有心腔血栓者。有严重肝功能损害者。血小板计数10109/L，10万/mm）体质多呈衰弱或恶液质者。,纠正贫血药物,重组人促红细胞生成素铁
3、剂（口服铁剂，静脉铁剂）叶酸,重组人促红素（益比奥、利血宝、依普定等）,规格：3000IU/1ml/支、6000IU/1ml/支、10000IU/1ml/支等临床应用： A 肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析患者 B 外科围手术期的红细胞动员 C 治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血，由其他因素（如铁或叶酸盐铁缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血,KDIGO关于促红素治疗肾性贫血,不良反应及注意事项,一般反应：少数患者用药初期可出现头疼、低热、乏力等，个别患者可出现肌痛、关节痛等过敏反应：皮疹或寻麻疹，甚至过敏性休克心血管系统：血压升高、原有的高血压恶化和因高血压脑病而由头痛、意识障碍、痉挛发
4、生，甚至可引起脑出血血液系统：血液粘度明显增高，注意防止血栓其他：偶有GOT、GPT上升、胃肠道反应、血钾轻度升高，治疗期间应补充铁剂、叶酸、维生素B12禁忌：未控制的重度高血压患者。合并感染者，宜控制感染后再使用,铁 剂,静脉铁剂：右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁；近年，一些新的铁制剂出现，如Ferumoxytol ，是由碳水化合物包被的、超顺磁三氧化二铁毫微型颗粒。口服铁剂：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖 酸亚铁和多糖铁复合物；,蔗糖铁:用法：静滴或微泵注射：只能与氯化钠注射液混合使用，5ml/支以生理盐水稀释至50ml，首次使用时在15分钟内缓慢注入1/4即12.5ml，若无反应
5、，在45分钟内将剩余药液用完。第二次起每次1小时将药物用完。每次需在透析开始1小时后使用。临床应用：适于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的患者，如口服铁剂不能耐受的患者，口服铁剂吸收不好的患者。速立菲：临床应用：即琥珀酸亚铁片，用于各种原因引起的慢性失血，妊娠、营养不良等引起的缺铁性贫血。用法用量：口服， 初剂量为200mg，一日3次，饭后服；维持剂量为100400mg每天。力蜚能：临床应用：本品为低分子量多糖铁复合物，用于单纯性缺铁性贫血的治疗用法用量：口服，每次一片，每日12次。本品宜饭后服用,静脉铁剂: A 只能与氯化钠注射液混合使用。 B 有金属味、头痛、恶心、呕吐、低血压。 C 静
6、脉部位发生静脉曲张、静脉痉挛。 D 不能与口服铁剂同时使用。 E 禁用于非缺铁性贫血、铁过量或铁利用障碍者 副作用：感染：铁是微生物生长的必需物质，动物实验证明给予铁剂可增加感染的概率。血液透析患者静脉补铁治疗与感染风险增加密切相关。血清铁蛋白既是铁储存的指标，也是炎症和感染时急性期反应蛋白。有时很难鉴别血清铁蛋白升高是感染发生的原因，还是结果。口服铁剂： 都可以引起有消化道副作用，如消化不良、腹泻、便秘等,叶酸长期服药可以出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。大量服用叶酸时，可使尿成黄色。营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁，应同时补铁，并补充蛋白质及其他B族维生素；恶性贫血及疑有维生素B12缺乏的患
7、者，不单独用叶酸。,抗高血压药作用部位及机制,拜新同：硝苯地平控释片 30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜：氨氯地平作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态不被血液透析清除 降压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,钙通道阻滞剂-适应证,适用于各种
8、类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类,血管紧张素转换酶抑制剂,常用ACE
9、I,ACE-I 适应证,轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病,ACE-I 禁忌症,妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L,ACE-I 副作用,干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减
10、低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症： 抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,血管紧张素II受体阻断剂,最新一类的降压药物直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者,常用ARB,-受体阻滞剂,1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。,-受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血
11、压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,常用受体阻滞剂,可乐定,规格：片剂75ug/100片/瓶临床应用：为中枢性降压药。用于高血压伴溃疡病患者、肾性高血压、肾功能不全高血压，常与其他降压药配合。还用于治疗偏头痛，经痛，绝经期潮热及角型青光眼。用法用量：口服：治疗高血压，每次0.0750.15mg，每次23次，可逐日增至每日0.60.9mg。预防偏头痛，每日0.05mg，可逐日增至每日0.15mg，分次服。治疗经痛，每次0.025mg每次2次，从经期前到行经期连服14日为一疗程。,不良反应
12、与注意事项,最常见口干，昏睡，头晕，精神抑郁，便秘和镇静，性功能降低和夜尿多，瘙痒，恶心、呕吐，失眠，荨麻疹、血管神经性水肿和风疹，疲劳，直立性症状，紧张和焦躁，脱发，皮疹，厌食和全身不适，体重增加，头痛，乏力，戒断综合征，短暂肝功能异常等。,降压药物治疗原则,小剂量开始避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，
13、快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者 妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI
14、 脉狭窄 所致咳嗽受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压,高血压药物治疗的选择,ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合,血透患者常见的联合降压治疗方案,CCB+ 阻滞剂CCB +ACE抑制剂或ARBACEI+ARB阻滞剂+ 阻滞剂CCB/ACEI/ARB+中枢降压药,活性维生素D,骨化三醇骨化醇帕立骨化醇,不良反应及注意事项,A、患有肾损伤的患者可出现高血钙、高血磷。但长期大剂量服用或患有肾损伤的患者可能出现恶心、头昏、皮疹、便秘、厌食、呕吐。腹痛等高血钙征象，停药后即可恢复正常。B、本品可以增加肠道钙磷吸收，所以应监测血清中的钙
15、磷水平，尤其是对肾功能不全的患者。C、在服用本品期间，至少每三个月进行1次血浆和尿钙水平的常规检验。如果出现高血钙和高尿钙，应迅速停药直至血钙水平恢复正常，然后可按末次剂量减半给药。D、当骨骼愈合的生化指标水平趋正常时，如不适当地减少本品用量，则可能发生高钙血症。E、血透患者须定期监测血钙、PTH，若PTH低于300时，应停用。,降磷药,含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）不含钙的磷结合剂（铝盐、碳酸司维拉姆、碳酸镧）,第一代磷酸盐结合剂是铝盐，是一种高效磷酸盐结合剂但长期使用可导致铝在骨骼、神经系统沉积可以引发起严重的不良反应如老年痴呆症、骨病变等，故目前临床上只适用于部分血磷水平较高患者的短期治
16、疗，通常治疗时间4周。,碳酸钙,规格：300mg/片用法：口服：每日14片，分次饭后服用。临床应用：用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松，手足抽搐症，骨发育不全，佝偻病以及儿童、妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女、老年人钙的补充。,嗳气、便秘偶可发生乳-碱综合症，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全。过量长期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高钙血症。心肾功能不全者慎用，高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或有肾结石病史患者禁用,醋酸钙,规格：0.667g/片用法：在餐前服用，一次2-4片，每日三次。不良反应：可见嗳气，便秘，腹部不适，大剂量服用可见高钙血症：表现为厌食、恶心、呕吐，便秘，腹痛肌，无力，心律
17、失常以及骨石灰沉着等。 注意事项：1、本品宜在空腹（饭前一小时）时服用。2、本品不宜大量长期服用，故不宜用于钙缺乏症的治疗。3、使用时间超过2周时，应进行血钙血磷的监测。4、肝肾功能不全时应在医嘱下使用。 禁忌：高钙血症者禁用。,司维拉姆,盐酸司维拉姆系四价胺离子交换树脂通过离子交换结合磷与胆酸，在胃肠道内水合膨胀成数倍于原体积的凝胶，且因其颗粒直径较大不被吸收而随粪便排泄，因而全身副作用很少。盐酸司维拉姆不易导致高钙血症。还能降低血清低密度脂蛋白、胆固醇水平增加高密度脂蛋白水平。其缺点主要表现在：(1)药物的使用剂量大，价格较高；(2)在pH值较低时，其结合磷酸盐的能力显著减低；(3)大剂量
18、服用时能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收；(4)能减少重碳酸盐的水平加重酸中毒。又用碳酸根替代氯离子与多聚丙烯酰胺结合而形成碳酸思维拉姆，从而在降血磷的同时提供一种更好的缓冲环境。研究表明，碳酸思维拉姆可明显降低慢性肾衰竭并发高磷血症患者的血磷水平、钙磷乘积和低密度脂蛋白水平。前且可显著提高血清碳酸氢盐水平。,碳酸司维拉姆规格0.4g，0.8g/片,功能主治：本品用于控制正在接受透析治疗的慢性肾脏病（CKD）成人患者的高磷血症。用法用量：本品的推荐起始剂量为每次0.8g或1.6 g，每日三次，随餐服药。具体剂量根据临床需要和患者血清磷水平确定。本品的每日最大剂量为13g不良反应：最常见
19、的治疗相关性严重不良反应有胆红素血症、转氨酶升高、肝细胞损害以及恶心和呕吐。注意事项：在患有以下疾病的患者中尚未确定本品的安全性和有效性：吞咽困难、吞咽障碍重度胃肠功能紊乱，包括未经治疗的或严重的胃轻瘫、胃内容物滞留，或者肠道运动异常或不规律活动性炎症性肠病胃肠道大手术,镧制剂,镧系自然界的稀有金属，其三价阳离子化合物与磷有极强的亲和力，镧与磷结合后形成不溶性的不易被消化道吸收的镧盐，且镧不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。目前已用于临床的是碳酸镧及聚苯乙烯磺酸镧 碳酸镧的有效性和安全性已在临床试验中得到验证，聚苯乙烯磺酸镧因其独特的化学结构还兼具降低血钾的作用。用法：碳酸镧（规格500
20、mg/片）本品应随餐或于餐后立即服用。推荐初始剂量为一日7501500mg，每隔23周逐步增加剂量，直至达到血清磷酸盐的目标水平。 患者最大日剂量可达3750mg。其主要的副作用是便秘和消化不良。,其他常见药物,人血白蛋白甘露醇左卡尼汀开同等等,人血白蛋白,规格：50ml/10g/瓶 50ml/12.5g/瓶 250ml/12.5g/瓶临床应用：A.失血性创伤、烧伤引起的休克 B.脑水肿及损伤引起的颅压升高 C.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水 D.低蛋白血症的防治 E.新生儿高胆红素血症 D.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合症,用法用量：用法：一般采用静滴或静
21、脉推注。滴注速度以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。用量：使用剂量由医生酌情考虑考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品510g,隔46小时重复注射一次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品510g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。,甘露醇,规格：注射液 50g/250ml/瓶临床应用：A.用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。，防止脑疝。B.降低眼内压。C.渗透性利尿药。D.作为辅助性利尿措施治疗肾病综合症、肝硬化腹水。E.某些药物逾量或毒物中毒，本品可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。F.作为冲洗
22、剂，用于经尿道内作前列腺切除术。G.术前肠道准备。用法用量：根据不同治疗目的有不同用法。,不良反应及注意事项,A.水、电解质紊乱。B.寒战、发热。C.排尿困难。D.血栓性静脉炎。E.甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。F.过敏引起皮疹、寻麻疹、呼吸困难、过敏性休克。G.头晕、视力模糊。H.高渗引起口渴。I.渗透性肾病。J.甘露醇遇冷易结晶。K.用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。,左卡尼汀,规格：口服液：10ml/1g 注射液：5ml/支临床应用：用于慢性肾衰长期血透患者因继发肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症，以及低血压和透
23、析中肌痉挛等。用法用量：A.口服：每日13g,分23次，就餐时服用。 B.静推：每次血透后推荐起始剂量是1020mg/kg,溶于510ml注射用水中，23分钟一次静推，血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常（4050umol）立即开始治疗，在治疗第3或第4周调整剂量（如在血透后5mg/kg）。,不良反应及注意事项,主要为一过性的恶心、呕吐口服或静注偶可引起癫痫发作其它不良反应：胸痛、头痛、高血压、低血压、心动过速等,不良反应及注意事项,偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。,开 同（a-酮酸）,规格：片剂 0.63g/100片/瓶临床应用：配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害，延缓肾脏病进展。对于GFR25ml的慢性肾脏病患者可以长期服用。用法用量：口服。每次48片，每日三次，用餐期间，整片顿服。,不良反应与注意事项,可能发生高钙血症。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯丙氨酸。,Thank you!,
