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1、静脉治疗护理技术操作规范解读,中南大学湘雅二医院 高竹林,国家卫生计生委2013年11月14日,推荐性标准,卫生行业推荐性标准属于技术性文件，简明扼要，覆盖广，具有普遍适应性医疗行业的推荐性标准内容，患者具有知情权。医护人员有责任和义务将相关的推荐性标准内容进行告知推荐性标准一经接受并采用，就成为医患各方必须遵守的技术依据，成为法律上的证据，具有法律约束力,科学进步，医学发展,工具多样化 技术多元化 交流国际化 发展专业化 理念安全化 管理信息化,工具多样化,头皮钢针静脉留置针中等长度导管中心静脉导管PICCPORT,满足不同治疗需求减轻患者痛苦,技术多元化,PICC置管盲插 赛丁格技术 超声
2、引导下PICC穿刺,对于血管条件差的患者提高穿刺成功率 减少置管并发症,与国外同行交流的机会越来越多,交流国际化,参加有影响力的国际会议 美国INS会议 AVA血管通路年会 欧洲静脉治疗大会国际化合作项目越来越多建立PICC培训中心,辽宁东港丙肝感染事件,2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功异常调查：违法将静脉曲张等治疗承包给薛峰经营操作违反治疗常规用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染，导致120名静脉曲张治疗患者中的99名患者感染丙肝。 重大、群体性、医院感染、责任事故,制定行业标准的意义,必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临
3、床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷,标准编制过程,2011年初开始筹备，4月正式启动编写工作至2013年4月 完成征求意见稿2013年11月14日卫生计生委正式颁布2014年5月1日起正式实施,结合我国国情, 调研50余家二、三级医院及质控中心,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准 -各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性：条款简练 -把据大原则，不宜过细科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念 -科学依据、用词精准、符合国性 本土化、规范化、科学化、国际化,助动词对程度解释,可（may）- 不必(need not)宜(should)-
4、不宜(shouid not)应(shall) - 不应(shall not),静脉治疗护理技术操作规范,1.范围 2.规范性引用文件 3.术语和定义 4.缩略语 5.基本要求 6.操作程序 7.静脉治疗相关并发症处理原则 8.职业防护,第一章：范围,条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等,第一章 范围,条款 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读 各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院 医务人员：注册护士、医师、乡村医生,第二章 规范性引用文件,条款GBZ/T 21
5、3 血源性病原体职业接触防护导则中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，2009年9月1日实施条款WS/T313 医务人员手卫生规范卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施,第三章 术语和定义,药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织解读 按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液 强酸强碱属于腐蚀性药液 常见腐蚀性药液有： -化疗药发疱剂：蒽环类化疗药(阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱娄（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）
6、-其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等,第四章 缩略语,CVC： 中心静脉导管(central venous catheter)PICC： 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter)PN： 肠外营养(parenteral nutrition)PORT：输液港(implantable venous access port)PVC： 外周静脉导管(peripheral venous catheter),第五章 基本要求,条款5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读P
7、ICC知识培训 PICC技能培训（1）血管解剖 （1）PICC置管操作（2）血栓原因、预防及处理 （2）置管中问题分析（3）CRBSI预防及诊断 （3）PICC维护流程（4）置管风险因素评估等 （4）各种并发症处理等,第六章 基本原则,条款6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读1.两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2.护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3.操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,第六章 基本原则,条款6.1.2
8、 穿剌针、导管、注射器、输液（血）器及轮流附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用,第六章 基本原则,条款6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读如：肝病病区、艾滋病病区等,第六章 基本原则,条款6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读置管操作（CVC、PICC、PORT）最大无菌屏障包括：应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,第六章 基本原则,条款6.1.7 PICC穿剌以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内容：
9、无菌铺巾、75%酒精棉签、碘伏棉签、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱,第六章 基本原则,条款6.1.8 穿剌及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精解读2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的 优势：快速起效、省时快干、增强 敷料粘贴、持久抑菌、便于观察,第六章 基本原则,条款6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒液使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读1、以穿刺点为中心，由内向外缓缓旋转，共两遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,第六章 操作前评估,条款6.2.2 评估穿
10、刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧,第六章 操作前评估,条款6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针解读钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗,第六章 操作前评估,条款6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读留置针的使用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次
11、采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,第六章 操作前评估,条款6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读可用任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物耐高压注射导管：可耐受最大压力=300 psi，且不受加压注射次数的限制,第六章 操作前评估,条款6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压
12、导管除外）解读PORT不可用于血液动力学监测,第六章 穿刺,条款6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺A)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项B)选择穿刺静脉，皮肤消毒C)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进少许D)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带E)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、签名,条款6.3.1.2 PVC穿刺时应注意以下事项：A)宜选择上肢静脉为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉B)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺C)小儿不宜首选头皮静脉D)接受乳房根治术和腋下淋巴
13、结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管E)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围应8cm，应带消毒液自然干燥后再进行穿刺F)应该指患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,第六章 穿刺,第六章 穿刺,解读小儿不宜首选头皮静脉，因为穿刺头皮静脉一旦发生药液渗漏，局部会出现疤痕，影响头皮生长，影响美观,第六章 PN,条款6.4.3.1 宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内配置解读PN配置环境要求 PN配置人员要求,第六章 PN,条款6.4.3.3 宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4 如
14、需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注6.3.4.5 输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间解读PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24H内输注完毕,配方内容：10%CHO 1000ml5%GNS 500ml8.5%AA 250ml15%kcl 30mlV-C(2.5ml/g) 2g安达美 10ml,第六章 PN,条款6.4.3.6 应使用单独输液器匀速输注6.4.3.7 单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书6.4.3.8 在输注的PN中不应添加任何药物解读,第六章 密闭式输血,条款6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注
15、解读1、输血前核对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签、输血检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常2、输血时核对：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读1、PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2、NS量：PVC35ml/次，PICC、CVC、 PORT520ml/次,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应
16、使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置解读,注射器容量 产生的压力（psi） 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60,小于10ml的注射器可以产生较大的压力，易损伤导管,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管解读1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净3、检查导管有无打折或扭曲,第六章 静脉导管维护,条款6.5.1.6 连接PO
17、RT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次解读,第六章 静脉导管维护,条款6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布辅料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损失应立即更换解读,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,条款6.6.1 输注需避光药物时，应使用避光装置解读机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的稳定性，使药物降低或失效,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,条款6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血
18、输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管、再接下一袋血继续输注,两袋血液之间用生理盐水冲管,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,条款6.6.5 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用解读1、有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加2、微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，引起感染,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款7.3 导管相关性静脉血栓形成7.3.1 以导管相关性静脉血栓形成时， 应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、 压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2 应观察置管侧肢体、肩
19、部、颈 部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜 色、出血倾向及功能活动情况,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,解读1、静脉血栓形成的判断：肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛肢体、肩部、颈部或胸部的水肿肢体、肩部、颈部或胸部的外周静脉充盈颈部或肢体运动困难2、患肢制动避免血栓脱落3、操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生4、请血管外科会诊，注射抗凝药物,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款7.4 导管堵塞7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔出，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录解读1、导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞2、导
20、管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款7.5 导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC、暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录解读1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染,第八章 抗肿瘤药物防护,条款8.2.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在级或级垂直层流生物安全柜内配制解读：生物安全柜分级1、级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至气体过滤外排2、级B
21、1型：70%气体过滤器外排、30%气体经过滤再循环3、级B2型：无循环气流，100%外排4、级被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出5、级和级生物安全柜对化疗防护都有效，研究表明级B型生物安全柜和级生物安全柜对化疗防护有重要意义,第八章 抗肿瘤药物防护,条款8.2.2使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等解读1、在化疗药物配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生。但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急2、在储存、转运、配置和给药的任何区域都要备有溢出处理箱，确保应急
22、时使用,第八章 抗肿瘤药物防护,条款 8.2.3配药时操作者应戴双层手套（内层PVC手套、外层为乳胶手套）、一次性口罩：宜穿防水、无絮状物材料制成，前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药时操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换,第八章 抗肿瘤药物防护,条款8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中解读1、必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏2、在所有容器贴上醒目的标签，显示其有毒特征,静脉治疗护理技术操作规范,随着发展不断更新每35年修改一次考虑全国不同医院先进性与普及性并存,中国静脉治疗管理质的飞跃,标准体系完善,护理专业进步,国际先进接轨,造福广大患者,展望未来前景美好！,Thank you !,携手共进 开创未来,
