颅脑疾病患者的护理课件.ppt

《颅脑疾病患者的护理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑疾病患者的护理课件.ppt（84页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第十章 颅脑疾病患者的护理,学习目标1.掌握颅内压增高、颅脑损伤的临床表现、护理措施和急救原则。2.熟悉颅内肿瘤的临床表现、护理措施。3.熟悉颅内疾病的治疗原则、护理问题和健康教育。4.了解颅内压增高的病因、病理。,颅脑疾病是外科常见的临床病症。其特征是病情复杂、变化迅速、死亡率高。其共同病理征象为颅内压增高。护士应严格观察病情变化，及时妥善处理、防治并发症，最大限度的恢复脑及躯干功能，有效的减低死亡率、病残率。,第一节 颅内压增高的护理成人颅腔是由颅骨形成的半封闭体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液。颅内的内容物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生

2、的压力，通常用脑脊液的压力来表示。正常人平卧时颅内压成人为0.7-2.0kPa儿童为0.49-0.98kPa。当成人颅内压持续超过2.0kPa时，称为颅内压增高。,病因1.颅内容物体积的增加（1）脑体积增加：如由脑组织损伤、中毒、炎症及缺血缺氧等导致脑水肿。（2）脑脊液增多：如由脑脊液的分泌、吸收失调导致脑积水。（3）脑血流量增加：如由颅内动静脉畸形、脑血管扩张等导致脑血流增加。（4）颅腔占位性病变：如颅内血肿、脑肿瘤、脑寄生虫、脑脓肿等。,2.颅腔容积的缩小（1）先天性畸形：如先天性狭颅畸形、颅底陷入症，使颅腔容积变小。（2）大片颅盖骨凹陷性骨折。,病理生理1.颅内压的调节 正常情况下，颅腔

3、内容物与颅腔容积相适应，颅内保持一定的压力。某一颅内容物体积或量的增加，均会导致两项内容物体积或量的减少，以维持正常的颅内压。颅内压依靠脑组织、脑血流和脑脊液三方面因素综合调节。脑组织所占得容积最大，体积较恒定，但容积代偿所起的作用却很小，因此脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着重要作用。血液可提供颅腔总容积的3% 作为代偿，脑脊液的代偿容积最多可达10% ，但这种代偿是有限的。当颅内压力增加到一定程度，超出了代偿容积，上述生理调节能力逐渐丧失，最终会产生严重的颅内压增高。,2.颅内压增高的后果（1）脑血流量减少：因调节颅内压、脑血流量减少，造成脑组织缺血缺氧，从而加重脑水肿，使颅内压更趋增高。当脑

4、灌注压低于40mmHg时，脑血管的调节作用失效。颅内压接近平均动脉压时，脑灌注是基本停止。,（2）脑疝：是颅内压增高的严重并发症。脑疝是由于颅内各分腔之间压力不均衡，使部分脑组织才能够压力高处向压力低处移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重病变。常见于小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高。使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方。枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤入椎管中央。,临床表现1.头痛 头痛为最早和最常见的症状，以夜间、清晨较重，头痛部位常位于前额和两颞，以胀痛、搏动性头痛为多见。程度随颅内压的增高而加重，咳嗽、低头、用力时加重。2

5、.呕吐喷射性呕吐，可伴有恶心，与进食无直接关系，常与剧烈头痛相伴发，呕吐后头痛可有所缓解。3.视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要客观指标，由视神经受压、静脉回流受阻所致。常有一过性的视力模糊，早期视力无明显下降，晚期可由于视神经萎缩而致失明。,重点提示头痛、呕吐、视神经乳头水肿为颅内压增高最主要的临床表现，称为颅内压增高三主征。4.意识障碍 出现意识障碍是急性颅内压增高的重要临床表现之一，主要是由脑血流量减少或脑移位压迫脑干所致，常呈进行性发展，由嗜睡、淡漠逐渐发展为昏迷。慢性颅内压增高不一定出现昏迷，但随着病情的发展，可出现淡漠、反应迟钝、呆滞。5.生命体征发生变化 颅内压增高的早期，机体代

6、偿会出现血压升高，脉搏缓慢、有力，呼吸深慢，即“一高二慢”，称为库欣反应。后期失代偿可出现血压下降、脉搏细数、呼吸浅速。严重者可因循环呼吸衰竭而死亡。,6.脑疝（1）小脑幕切迹疝：是由于小脑幕上的组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下所形成的疝，又称为颞叶钩回疝。表现为颅内压增高的基础上出现进行性意识改变，病侧瞳孔最初有短暂的缩小，继之散大，晚期可出现双侧瞳孔散大。病变双侧肢体瘫痪，晚期四肢肌张力增高，呈现大脑强直。生命体征紊乱，最后因呼吸、心跳停止而死亡。,（2）枕骨大孔疝：是由于小脑幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内所形成的疝，又称为小脑扁桃体疝。表现为剧烈头痛、频繁

7、呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。呼吸循环障碍比较早，意识障碍出现较晚，瞳孔忽大忽小，患者早期可因呼吸、心搏骤停而死亡。重点提示脑疝是导致颅内压增高死亡的主要因素,辅助检查1.CT、MRI 能显示病变位置、大小和形态，为判断引起颅内压增高的原因提供重要的参考价值。2.头颅X线摄片 可显示是否有颅骨骨折、先天畸形。3.数字减影血管造影（DSA） 对诊断血管病变有重要价值。4.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压，并取脑脊液化验检查。但当颅内压明显增高时，因腰椎穿刺有促成脑疝的危险，故属禁忌。,治疗原则1.治疗原发性病 对于颅内占位性病变，应争取手术切除。有脑积水者可做脑脊液分流术；颅内压增高已引起脑疝

8、时，应进行紧急手术处理。2.降低颅内压 对病因未明或暂时不能解除病因者，可采用。：（1）脱水治疗：脱水剂和利尿剂可减轻脑水肿，从而缩小脑体积、降低颅内压。常用药物有20%甘露醇、速尿剂等。（2）激素治疗：能改善毛细血管的通透性，防治脑水肿。常用地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg静脉注射，1-2次/天。,（3）给氧：可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。（4）冬眠低温治疗：可降低脑代谢率及耗氧量，减少脑水肿的发生和发展。（5）手术：有脑室穿刺引流及脑脊液分流术，可缓解颅内高压。3.抗生素治疗 采用抗生素治疗可控制颅内感染、防止继发性感染及神经系统并发

9、症。4.对症治疗 疼痛者应给予镇痛剂，但禁忌使用吗啡、哌替啶止痛；有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗；呕吐严重者应禁食和输液，以维持水、电解质及酸碱平衡。,护理问题1.疼痛 与颅内压增高有关。2.组织灌注量改变 与颅内压增高有关。3.有受伤的危险 与意识障碍、视力障碍、肢体活动障碍有关。4.潜在并发症 脑疝。,护理措施1.一般护理（1）体位：抬高床头15-30，以利于颅内静脉的回流，减轻脑水肿。（2）给氧：间断性或持续给氧，可改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。（3）饮食与补液：意识清醒者，应给予低盐饮食。不能进食者，应给予静脉补液。但应严格控制液体摄入量，成人每日补液量在1500-2000ml

10、之间，保持每日尿量不少于600ml。输液时速度不宜过快，避免颅内压增高。（4）加强生活护理，避免意外伤害。,2.病情观察（1）意识状态：意识反映了大脑皮层和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度，持续时间和演变过程，是分析病情发展的重要指标。对意识障碍程度的分级方法有两种：1.意识障碍分级法，可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。2.格拉斯哥昏迷评分法，最高分15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷，最低分为3分；分数越低则意识障碍越严重。,在观察中如出现：由昏迷状态转入躁动，能遵医嘱举手、睁眼等，即表示病情在好转；如由躁动不安转为昏睡状态，对周围反应迟钝，则表示病情加重。（2）瞳孔：观察双侧瞳

11、孔的直径，是否等大、等圆，以及对光反射是否灵敏。（3）生命体征：观察血压和脉压的变化；脉搏的频率、节律和强弱、；呼吸的频率、节律和深度。如出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢，甚至不规则，或出现叹息样呼吸，则为病情危重的表现。（4）观察肢体功能：观察有无肢体瘫痪、肌张力增高、及反射亢进、病历反射阳性等功能改变。（5）脑疝：注意观察意识、瞳孔、生命体征就肢体活动。,3.降低颅内压的护理（1）休息：应劝慰患者安心休养，避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。（2）保持呼吸道通畅：防止颈部过曲、过伸或扭曲。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；对意识不清者，应配合医生尽早行气管切开术；痰液粘稠者可做雾化吸入。应

12、对患者定时翻身拍背，以防肺部并发症。（3）避免剧烈咳嗽和便秘：有严重咳嗽者应及时治疗。鼓励患者多吃蔬菜水果，并给缓泻剂防止便秘；对已有便秘者，予以开塞露，但禁忌灌肠。,（4）控制癫痫发作：护士应遵医嘱定时定量给患者予抗癫痫药物治疗，一旦发作应及时给予抗癫痫药及降颅内压处理。（5）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法，通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，达到降低颅内压的目的。常用20%甘露醇，成人250ml静脉滴注，15-30min内滴完，每日2-4次；速尿20-40mg静脉注射，每日2-4次。用药后10-20min颅内压开始下降，可维持4-6小时。在进行脱水治疗时，应遵医嘱按时定量给药，准确记录

13、入量，观察颅内压增高症状的改善情况，以及有无水电解质紊乱。（6）糖皮质激素治疗：常用地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。用药期间应注意观察药物的不良反应，如有无消化道出血、感染、高血糖等。,4.冬眠低温疗法（1）治疗前应先测量和记录患者的生命体征、意识状况、瞳孔和神经系统体征。（2）遵医嘱给予冬眠药物，用药后半小时待机体防御反应消失，进入睡眠状态后，方加用物理降温，降温速度以每小时1为宜，维持肛温在33-34，一般在持续3-5天。,（3）密切观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统征象。若脉搏100次/分、收缩压70mmhg、呼吸10次/分或不规则时，应停止冬眠疗法。（

14、4）预防感染与损伤：预防肺部和泌尿系统感染、冻伤与压疮。（5）缓慢复温；冬眠低温治疗时间一般为3-5天，若需停止冬眠低温治疗，应先停止物理降温，然后停用冬眠药物，并加盖棉被保温，让体温自然回升。,5.脑室引流的护理（1）严格无菌操作，每日定时更换引流袋，更换时应先夹闭引流管以免管内的脑脊液逆流入脑室内，注意保持整个装置无菌，必要时做脑脊液常规检查或细菌培养。（2）引流管的开口应高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。（3）控制引流速度及量：术后早期应注意控制引流速度，适当将引流瓶挂高，以减低流速，一般为4-5滴/min，以避免颅内压骤降而导致意外，每日的引流量以不超过500ml为宜。

15、,（4）保持引流管通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠，应适当限制患者头部活动范围，在活动及翻身时应避免牵拉引流管。应注意引流管是否通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因并及时处理。切不可用生理盐水向颅内清冲洗。（5）观察并记录脑脊液的颜色、量和性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。若有大量鲜血则提示脑室内出血；若为浑浊则提示感染。（6）拔管：脑室引流一般不超过5-7天，开颅术后一般不超过3-4天，拔管前一天应试夹管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅。若患者出现头痛、呕吐等症状，应立即开放引流管。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室而引起感染。拔管后若有脑脊液漏出，应告知医生妥善处理，以免引

16、起颅内感染。,6.脑疝的急救护理 颅内压高的患者一旦发生脑疝，应争分夺秒进行有效抢救。（1）应立即静脉快速输入20%甘露醇、速尿等强力脱水剂，并观察脱水效果。（2）应保持呼吸道通畅并吸氧，对呼吸功能功能障碍者，应立即行气管插管进行辅助呼吸。（3）密切观察呼吸、心跳、意识及瞳孔变化。（4）紧急做好术前检查和手术前的准备。,7.心理护理 及时发现患者的心理异常和行为异常，查找并去除原因，协助患者对人物、地点、时间的辨识，并对其细心照顾，有助于改善患者的心理状况。健康教育1.向患者及家属解释恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力下降等现象，鼓励其尽早生活自理，树立起战胜疾病的信心。2.告知患者避免剧烈咳

17、嗽、便秘、提重物等使颅内压骤升的因素，以免引起脑疝。3.颅脑疾病手术后，可能遗留有语言、运动或智力障碍。应指导患者及家属制定康复计划，急性功能训练，以最大限度的恢复自理能力和社会适应 能力。,第二节 颅脑损伤的护理颅脑损伤约占全身损伤的10%-20%，仅次于四肢损伤，但其死亡率和致残率却居首位。多见于由交通事故、工况事故、坠落、跌倒、锐器昏钝器打击头部致伤。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在，对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理效果。,一、头皮损伤头皮分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜。其中浅部三层之间紧密连接，不易分离，而深部两层之间连接疏松

18、，轻易分离。头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮血肿、头皮裂伤合并头皮撕脱。,病因和分类1.头皮血肿 多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为：（1）皮下血肿：位于皮肤层和帽状腱膜层之间。血肿不易扩散，范围较局限，体积小，张力高。（2）帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间。由于帽状腱膜下层疏松，血肿易扩散甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，因此出血量较多。（3）骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿常局限于某一颅骨范围内不超过颅缝。,2.头皮裂伤 多有锐器或钝器打击所致，最常见的开放性头皮损伤。3.头皮撕脱伤 是严重的头皮损伤，多因头皮收到强烈的牵扯，使大块头皮自帽状

19、腱膜下层或骨膜下撕脱，因此损伤严重，出血多，易发生创伤性休克。,临床表现1.头皮血肿 皮下血肿范围局限、张力高、压痛明显，中央触之有凹陷感。帽状腱膜下血肿范围大，头颅明显增大、肿胀，有明显的波动感，小儿及体弱者，可引起休克。骨膜下血肿张力高，以骨缝为界，常局限于某一颅骨范围内。2.头皮裂伤 伤口大小不一，深度不一，创缘多不整齐，伴有皮肤挫伤或组织损伤。由于头皮血管丰富，头皮裂伤处常伴有出血，出血量大者可引起失血性休克。,3.头皮撕脱伤 是最严重的头皮损伤，表现为头皮缺失，颅骨外露，出血量大，疼痛剧烈，易导致休克。单纯性头皮损伤较易诊断，但要注意检查有无颅骨骨折或颅脑损伤及休克，必要时应做X线、

20、CT、MRI等检查。,治疗原则1.头皮血肿 较小的血肿、头皮血肿无需特殊处理，伤后早期可给予冷敷，后期改为热敷，经过1-2周左右多能自行吸收；较大的血肿应给予局部穿刺抽出积血，再加压包扎；已经感染的血肿则需切开引流。2.头皮裂伤 急救时首先应采用局部加压包扎止血，争取在24h内清创，缝合伤口。常规应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）。,3.头皮撕脱伤 紧急加压包扎止血，防治休克。同时将撕脱的头皮用无菌巾包扎好，置于4低温隔水保存，争取在12h内完成清创和头皮再植。对受伤过久，感染明显或植皮失败者应按感染疮面处理，待肉芽组织生长良好时在进行植皮。对骨膜以撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植

21、皮。同时进行抗感染和抗休克治疗。,护理问题1.疼痛 与头皮损伤有关。2.焦虑、恐惧 与意识损伤、担心预后等有关。3.潜在并发症 感染、休克。,护理措施1.病情观察 密切监测患者生命体征变化及尿量和神志变化，注意有无休克和脑损伤发生。2.伤口处理 应观察头皮裂伤创口有无渗血、头皮撕脱伤缝合后有无皮瓣坏死，感染。应保持敷料清洁、干燥。3.预防感染 头皮裂伤、头皮撕脱伤者应遵医嘱常规应用抗生素，预防创面感染，护理操作时应严格进行无菌操作，观察有无全身和局部感染情况。4.镇痛 必要时可给予镇静、镇痛剂，减轻疼痛，但对合并脑损伤者禁用吗啡类药物。,5.心理护理 护士应为患者介绍头皮损伤的相关知识，安慰、

22、鼓励患者、给予其精神、心理上的支持，消除焦虑和恐惧的心理。必要时给予镇静剂。健康教育1.讲解头皮损伤的愈合过程，积极配合治疗。2.保持头部敷料的清洁固定，预防感染。,二、颅骨骨折颅骨骨折是由颅骨受到暴力作用所致的颅骨结构的改变。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折的形态分为线性骨折和凹陷骨折。按骨折是否与外界相通分开放性和闭合性骨折。,病因和病理颅骨骨折是 由直接暴力或间接暴力作用于颅骨所致。当颅骨受到外界暴力作用时，颅腔变形，导致颅骨内板、外板断裂，形成线性骨折、凹陷骨折。骨折可导致被脑血管、脑神经和脑组织的损伤，颅底骨折常损伤硬脑膜，引起脑脊液鼻漏或耳漏。,临床表现1.颅盖骨折

23、（1）线性骨折：局部压痛、肿胀。主要靠颅骨X线摄片确诊。应警惕可合并脑损伤或颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可伴局部骨膜下血肿。（2）凹陷骨折：可扪及局限性下限区，有压痛 。若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病症。,2.颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕破硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折也常因出现脑脊液外漏而确诊。按骨折部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，主要表现为皮下或粘膜下瘀斑、脑脊液外漏和颅神经损伤三个方面。三种颅底骨折的临床表现,辅助检查1.X线检查 颅骨X线片检

24、查可确诊颅盖骨线性骨折，可帮助了解骨折片陷入颅内的深度；但对颅底骨折的诊断意义不大。2.CT检查 有助于了解颅底骨折的情况和有无合并脑损伤。,治疗原则1.颅盖骨折（1）单纯线性骨折：单纯的线性骨折无须特别治疗，仅需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静等。但须注意有继发颅内血肿等并发症的可能。（2）凹陷性性骨折：凹陷不深，范围不大者可先观察。若凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或凹陷范围超过5cm，深度达1cm以上者，应予手术整复或摘除碎骨片。位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经系统体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术。但须严密观察，若出现颅内压增高，须行手术治疗。,2.颅底骨折

25、颅底骨折本身无须特殊治疗，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液外漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液外漏则属于开放性损伤，应使用抗生素及TAT预防颅内感染，多数脑脊液外漏能再2周左右停止，若持续4周以上仍未停止，应予手术修补硬脑膜。,护理问题1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。2.知识缺乏 缺乏关于脑脊液外漏的相关护理知识。3.潜在并发症 颅骨出血、颅内压增高、颅内低压综合症等。,护理措施1.病情观察 应密切观察有无头痛、呕吐、生命体征改变、意识障碍等颅内压增高的症状，以及偏瘫、失语、视野缺损等局灶症状和体征。2.心理护理 应向患者介绍病情，治疗方法及注意事项，以取得其配合，消除紧张情绪。3.体位 如

26、生命体征平稳可不限制体位，多采取垫枕平卧位；有脑脊液外漏者应采取高枕平卧或半卧位。,4.脑脊液外漏的护理（1）卧床休息，抬高床头15-30，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，以促进漏口闭合。（2）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天清洗、消毒2-3次，但应注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅腔。（3）禁忌鼻腔、耳道的滴药、冲洗和堵塞；（4）避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。（5）密切观察有无颅内感染征象，每日测体温4次至脑脊液外漏停止后3日。,（6）遵医嘱应用抗生素和破伤风，预防颅内感染。健康教育1.告诉患者勿抠耳、擤鼻、用力屏气排便、咳嗽或打喷嚏

27、。2.颅骨骨折达到骨性愈合需要一定的时间。,三、脑损伤脑损伤是指因暴力作用导致脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。病因与分类根据伤后脑组织与外界是否想通，脑损伤可分为闭合性和开放性脑损伤两类。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。,临床表现1.脑震荡 脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显的脑组织器质性损害。患者在受伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。清醒后大多不能回忆受伤当时以及伤前一段时间内的情况，称为逆行遗忘。伤后伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、各种生理反射迟钝或消失、头痛、恶心、呕吐等。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无异

28、常，CT检查无阳性发现。,2.脑挫裂伤 主要发生于大脑皮质，脑组织有肉眼可见的器质性损伤，可为单发，亦可多发。包括脑挫裂伤和脑裂伤，二者常并存，但因受伤部位和程度不同，临床表现差别很大。（1）意识障碍：伤后立即出现，程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。多数超过半小时，严重者长期昏迷。（2）颅内压增高症状：如头痛、呕吐、生命体征改变；早期血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢、严重者呼吸循环衰竭。,（3）局灶症状和体征：伤后立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍症状和体征。如语言中枢损伤可出现失语，运动中枢损伤可出现锥体束征、肢体抽出或偏瘫。（4）脑膜刺激征：合并蛛网膜下腔出血时，患者可有剧烈头痛、

29、颈项强直和病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。,3.颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性损伤。如不及时处理，可因脑水肿和血肿引起的颅内压增高和脑疝而危及生命。按血肿发生的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿三种类型；按发生的时间可分为：1.急性血肿（3天）、亚急性血肿（3天-3周）和慢性血肿（3周）。（1）意识障碍：硬脑膜外血肿典型的表现为伤后出现原发性意识障碍，经过“中间清醒期”，可再度出现意识障碍并逐渐加重。,（2）颅内压增高及脑疝表现：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿。若未及时处理，颅内压继续增高，患者可陷入深度昏迷，双侧瞳孔散大，眼球固定，出现大脑僵直症状，最终可

30、因呼吸及循环衰竭而死亡。,（3）生命体征紊乱：血压升高、心率缓慢、呼吸深慢，合并脑疝时，血压下降、心率快而弱，呼吸快而不规则。（4）局灶症状和体征：由于血肿压迫所致，表现为失语、局灶性癫痫，对侧肢体肌力减退、偏瘫等。（5）脑萎缩、脑供血不足表现：慢性硬膜下血肿常表现为智力障碍、精神失常、记忆力和理解能力减退。,辅助检查1.颅骨X线平片 了解颅骨骨折部位、类型及颅内有无异物等。当骨折线跨越脑膜中动脉沟或静脉窦时，应警惕硬脑膜外血肿的发生。2.CT和MRI检查 对颅内血肿可明确定位、计算出血量，了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿等情况。对开放性脑损伤可了解伤道、脑挫裂伤的部位和范围、颅

31、骨骨折、碎骨片和异物的分布等。3.脑血管造影 对颅内血肿有定位意义，典型征象为无血管区。4.腰椎穿刺 了解脑脊液压和成分改变，特别应该注意脑脊液中是否有红细胞。但对颅内压增高者禁忌。,【治疗原则】 1.脑震荡无需特殊治疗，可卧床休息1-2周，经对症处理，恢复良好。2.非手术治疗（1）严密观察病情：定期观测患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔、肢体活动情况，及时发现和处理颅内压增高和脑疝等并发症。（2）保持呼吸道畅通：对严重脑损伤者行气管切开或气管内插管辅助呼吸。（3）降低颅内压：应用脱水剂、利尿剂、激素等，严格限制入水量，必要时应用冬眠低温疗法。（4）对症治疗：镇静、止痛、抗癫痫，营养支持和维持

32、水、电解质及酸碱平衡。（5）促进脑功能恢复：应用脑营养神经药物和高压氧治疗等。,3.手术治疗（1）清创缝合：开放性脑损伤原则上尽早行清创缝合术、使之成为闭合性脑损伤。（2）闭合性脑损伤的手术治疗：主要针对颅内血肿或重度挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损伤。常用术式有：（1）开颅血肿清除术。（2）去骨瓣减压术。（3）钻孔探查术（4）脑室引流术。（5）钻孔引流术,【护理问题】1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效 与由于意识障碍不能有效地排痰有关。3.营养失调 （低于机能需要量） 与伤后反复呕吐、进食障碍及高代谢状态有关、4.躯体移动障碍 与

33、意识障碍和肢体功能障碍有关。5.疼痛 与颅内压增高和手术切口有关。6.潜在并发症 有颅内增压高、脑疝、癫痫发作等。,【护理措施】1.现场急救（1）保持呼吸道通畅：尽快清除口咽部呕吐物、血块和分泌物、对昏迷者行气管插管，必要时行气管切开。（2）妥善处理伤口：迅速用无菌敷料包扎头部和其他部位伤口，减少出血：有脑组织膨出时，应用敷料绕其周围，避免污染和继续损伤。遵医嘱尽早使用抗生素和破伤风抗毒素。（3）防止休克：应查明有无其他部位的损伤和出血，及时止血和补充血容量，并做好手术前的准备。（4）及时记录：准确记录受伤经过和患者的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动风病情变化以及急救处理过程。,2.病情观察 病

34、情观察是颅脑损伤护理的重要内容，动态的病情观察是发现继发性脑损伤的重要手段。每1530分钟观察记录一次，病情稳定后可适当延长，观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等、（1）意识障碍：意识障碍时脑损伤最常见的变化之一，其程度可反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。,（2）生命体征：伤后可出现持续生命体征紊乱。应定时测定并记录生命体征。为避免患者躁动影响准确性，应先测呼吸、脉搏、最后测血压。（1）伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。（2）当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸不规则，提示脑干功

35、能衰竭。（3）高热、深昏迷提示丘脑下部损伤：中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤：体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。,（3）瞳孔：密切观察双测瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置和运动情况。（1）伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，对光反射减弱或消失，提示脑受压或脑疝。（2）双侧瞳孔大小多变、光反射消失伴眼球分离，提示中脑损伤。（3）双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，提示原发性脑干损伤或临终状态。应注意的是某些药物、剧痛可影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小：阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。,（4）神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在伤后立即出现，不再继续加重

36、。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，并且进行性加重。（5）其他：有无剧烈头痛、呕吐，有无脑脊液外漏等症状，及时查明原因。,3.保持正确的体位 采取斜坡卧床，床头抬高1530，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿。昏迷患者应采取侧卧位或侧俯卧位，有利于呕吐物和分泌物的排除，避免误吸。4.降低颅内压（1）遵医嘱使用20甘露醇、速尿、激素等药物控制脑水肿并降低颅内压。（2）去除造成颅内压骤然升高的因素：及时处理呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等，必要时协助医师手术引流减压或去除血肿。,5.维持水、电解质平衡 每日输液量控制在15002000mL之间，注意补充电解质和维持酸碱平衡，输液速度不宜过快。6.

37、加强营养支持 严重脑损伤可致代谢中枢受损，代谢改变严重，机能常出现负氮平衡和血糖升高，加重脑水肿。因此，须进行营养支持，伤后早期可采用肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，以维持营养需要。待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持，以高维生素、高蛋白质高热量混合物为宜、,7.手术前后护理（1）术前准备：1.需手术者，应做好急诊手术前的常规准备。2.术前2小时因剃光全部头发，洗净头皮，涂擦70乙醇并用无菌巾包裹。3留置导尿管。4.已行脑室引流者，应夹闭引流管，待患者卧于手术台上再将引流管悬挂于一定高度后方开放引流。,（2）术后护理：1.严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。2.神志清醒

38、、血压正常者，可抬高床头1530，以减少脑水肿。3.密切观察有无术后颅内血肿征象，观察伤口渗血及渗液情况。4.注意有无脑脊液露出，及时更换伤口敷料，防止污染。5.做好皮肤护理，防止发生褥疮。6.保持各种引流管道通畅严格无菌操作，防止逆行感染。7.观察有无感染、高热、出血、癫痫发作等并发症，及时报告医生并协助处理。,【健康教育】1.心理指导：对脑损伤后出现头痛、头昏、记忆了减退、注意力分散等要做好解释工作，告之保持良好心态、规律生活及尽早恢复力所能及的工作对康复具有重要意义。2.帮助肢体瘫痪、失语或生活不能自理者制定康复锻炼的计划，鼓励他们坚持锻炼和重新树立起生活的信心。3.有外伤性癫痫者，因按

39、时服药控制发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。禁止从事攀登、游泳、驾驶等活动、以免发生意外事故而危及生命。,第三节 颅内肿瘤的护理颅内肿瘤是指颅内的占位性的新生物，分原发性与继发性两大类。原发性肿瘤来源于颅内各种组织成分如脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、垂体腺等。继发性肿瘤由身体其他部位的恶性肿瘤转移至脑部。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以2050岁多见。,【病因和分类】病因尚不完全清楚，有一些相关的因素如毒感染、化学性致癌物质、放射线、遗传等被认为与颅内肿瘤的发生有关。常见的颅内肿瘤分为神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤、先天性肿瘤（如颅咽管瘤、畸胎瘤等）、血管性肿瘤、转移瘤与侵入瘤者八个类

40、型。其中以神经胶质瘤最多见，约占颅内肿瘤的4050，其次为脑膜瘤、垂体腺瘤等。,【临床表现】1.颅内压增高症状 约有90的颅内肿瘤患者出现颅内压增高的症状与体征。头痛、恶心呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三种主要表现，随着病情的发展还可引起精神障碍、癫痫、头昏、复视和生命体征的变化，严重者可引起脑疝。,2.局灶症状与体征 是肿瘤刺激、压迫或破坏脑组织或脑神经，使其功能受到损害，不同部位的肿瘤所产生的局灶症状不同。如中央前回肿瘤可出现中枢性瘫痪和癫痫发作；额叶前肿瘤可出现心理障碍；顶叶肿瘤主要表现为感觉功能障碍；颞叶肿瘤可出现幻觉；枕叶肿瘤引起视力障碍；鞍区肿瘤引起垂体功能低下或亢进；松果体区肿瘤

41、出现性早熟；小脑肿瘤引起一系列共济失调性运动障碍。,辅助检查1.头颅X线摄片 除颅内压增高的改变外，还可见病理性钙化、颅骨内板的增生或破坏、脑膜中动脉沟变宽等，2.CT 对诊断颅内肿瘤显示率较高，对小脑幕上肿瘤的诊断可达95%以上。3.MRI 对脑深部肿瘤有很高的显示率。4.脑电图及脑地形图检查 对于大脑半球凸面肿瘤或病灶具有较高的定位价值。,治疗原则1.非手术治疗 主要是降低颅内压。包括脱水、脑脊液引流及为防止颅内压增高采取的综合措施，如低温冬眠、激素、限制水钠输入量、保持呼吸道畅通等。2.手术治疗 手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法，包括肿瘤切除、内减压术、外减压术和脑脊液分流术。3.

42、其他治疗 包括放射治疗、化学治疗、免疫治疗、基因药物治疗等。,护理问题1.疼痛 与肿瘤压迫、颅内压增高和手术伤口有关。2.清理呼吸道无效 与因意识障碍而不能有效排痰有关。3.自理缺陷 与肿瘤压迫以及手术有关。4.潜在并发症 如出血、感染、脑疝等。,护理措施1.术前护理（1）体位：取斜坡位，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（2）营养支持：能进食者，鼓励摄入高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。无法进食者，采用鼻饲或胃肠外营养支持，注意维持水、电解质和酸碱平衡。（3）加强生活护理：给予生活上的护理，提供安静、舒适的环境，保证患者休息，注意安全，防止意外发生，加强皮肤护理，预防压疮，有偏瘫、视力

43、、语言、听力等障碍者，应注意与其交流，了解意图，满足他们的需求。,（4）密切观察病情：因颅内肿瘤有引起颅内压增高的危险，甚至可发生脑疝，危及生命。因此，应密切观察病情的变化，及时发现脑疝先兆。一旦出现及时报告医师处理。（5）术前准备：1.对于清醒者，做好病情的解释工作以消除恐惧以及焦虑的心情。2.有颅内压增高者，遵医嘱降低颅内压，吸氧。3.协助完善术前的各项检查。4.遵医嘱补液、输血、纠正休克，并备血。5.术前2h应剃光全部头发并用70%乙醇消毒后用无菌巾包裹。6.留置导尿管，以监测术中及术后的尿量。（6）观察放射治疗、化疗的毒性反应并协助医生处理。,2.术后护理（1）严密观察患者意识、瞳孔及

44、生命体征的变化每15-30min观测一次，病情稳定后可适当延长观测时间。（2）术后体位：全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧，神志清醒、血压正常者可取斜坡位，以减少颅内充血及脑水肿。（3）观察伤口渗血及渗液情况，注意有无脑脊液外漏，及时更换敷料，保持敷料清洁、干燥、防止污染。,（4）保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道的分泌物、吸氧，做好皮肤护理，防止发生褥疮。（5）饮食：一般颅内手术后，第一日清醒后可给予少量的流食，第23日给予半流食，逐步过渡到普通饮食。较大的颅脑手术后或伴有胃肠道功能紊乱者，因禁食12日。因重型颅脑损伤而出现较长时间的昏迷，导致不能自行进食的患者，常需要通过鼻饲进行肠内营养治疗，以

45、维持营养及水、电解质平衡。,（6）防治术后脑水肿：1.限制摄水量，若术后出现尿崩症，在应用垂体后叶素治疗时应密切监测尿量变化。2.应用20% 甘露醇或速尿，减轻脑水肿。3.保持呼吸道畅通，预防血氧过低而加重脑肿胀。4.定时测量体温，维持体温在正常范围，以降低脑代谢。（7）引流护理：术前早期创腔引流瓶（袋）高度应与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。48h后可将引流瓶降低，以便较快引流出创腔内的液体，避免局部积液而引起颅内压增高。术后3-4d，当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液外漏。,（8）术后并发症的观察及护理：颅内肿瘤术后常见的并发症有颅内出血（最危险）、感染、中枢性高热、尿崩症等，一旦出现应及时处理。健康教育1.讲解放疗和化疗可能出现的副作用，使患者有一定的心理准备，鼓励其保持积极的心态，尽快适应自身和社会形象的改变。2.及时指导患者进行语言、肢体等康复锻炼，最大限度降低伤残程度。促进其早日康复3.出院后随时观察全身状况，如再次出现颅内压增高症状及时就诊。,