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1、颈动脉内膜剥脱术 （CEA）的术前及术中超声评价,血管超声测量规范,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（1）多普勒取样容积概念,多普勒频谱所显示的血流信息来自一个特定的立体空间范围，称为取样容积。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（1）多普勒取样容积概念,多普勒取样容积有以下三个特征：取样容积是三维立体的。取样容积的三维形状取决于超声声束的形状。多普勒超声二维图像并未显示取样容积的三维立体形状和大小，仅显示了取样容积的长度。因此在临床应用中，有时就可能发生取样定位误差。超声检查时，有的血管在灰阶超声上并未显示，但这些血管可能在取样容积内，因此，采集的多普勒频谱信号可以部分有来
2、自这些血管。多普勒频谱显示的仅是取样容积内的血流信息。因此，如果取样容积放置不当，可能会漏掉关键的信息。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（2）取样容积大小设置,外周动脉超声检查中，取样容积大小的设置可以划分为3大类：A 用于诊断动脉狭窄时，需要进行频谱波形分析并准确测量血流速度：为此目的采集多普勒频谱时，取样容积应该尽量小，通常将其长度调至1.5 mm，而非血管内径的1/3、1/2或与管径一样宽等。,主要原因如下：外周动脉狭窄时，狭窄处的血流束往往很细，只有使用小的取样容积才能敏感地采集到最高流速；正常动脉从动脉壁到动脉中轴线的血流速度呈从零到最高值的梯度分布，如果取样容积过大，则
3、取样容积内有各种流速的红细胞，血流速度差很大，在多普勒频谱上表现频带增宽。这样可能会错误地判断异常波形；血管横截面上不同点的血流动力学表现不同，如颈总动脉分叉处，只有采用小取样容积才能详细分析血管中复杂的血流动力学变化。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（2）取样容积大小设置,外周动脉超声检查中，取样容积大小的设置可以划分为3大类：B 用观察血流方向或频谱波形特点（如是否为三相波等），或测量动脉的阻力指数、搏动指数等：多普勒取样容积的大小可不进行严格要求，取样容积的长度可以为动脉内径的1/3、1/2等。,主要原因如下：从多普勒原理来讲，取样容积较大时，其涵盖的红细胞数量多，可能比较容
4、易采集到多普勒频谱。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（2）取样容积大小设置,外周动脉超声检查中，取样容积大小的设置可以划分为3大类：C 测量血流量时：目前的超声仪采用脉冲多普勒测量血流量时，则取样容积的长度调为取样线与血管内壁的交叉点之间的距离。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（3）取样容积位置设置,取样容积的置放必须在彩色多普勒指导下完成。在灰阶超声指导下置放取样容积，具有盲目性。例如，在弯曲的动脉中，血流速度最快的地方并不在血管中轴线；正常动脉频谱的采集：对于较直的正常动脉，采集频谱时应仔细调节探头，以同时达到两个目标：首先，超声切面与血管长轴平行，这时在图像上血管
5、内径均匀一致；其次，显示出血管最大内径，动脉前、后壁内膜显示最清晰。同时达到上述2个目标，超声切面即穿过血管的中轴线，这时，在彩色多普勒指导下将取样容积置放在血管中心处，就可以采集到血管中轴线处的多普勒频谱，测量到动脉的最快血流速度；动脉狭窄处频谱采集：取样容积必须准确放置在最狭窄区域，采集最高血流速度。在实际工作中，一般在彩色血流图像引导下，将取样容积放于“最窄处”，然后再缓慢移动取样容积，直到探测到最高血流速度。,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（4）增益大小,增益大小直接影响到多普勒频谱质量，以合适为宜，增益过高或过低均会影响血流速度测量的准确性。增益过高使测量的血流速度增大，
6、评估动脉狭窄程度时，可能高估动脉狭窄程度。同时增益过大还可能造成频谱频窗变小或消失，频带增宽，将正常动脉的层流状态判断为异常的湍流。相反，增益过低，频谱显示不清，也影响分析和测量的准确性。,增益过高,增益过低,一、概述,外周血管多普勒频谱采集技术要点,（5）多普勒角度的校正,多普勒角度校正时的参考标杆：在平直的正常动脉，最高血流速度在动脉中轴线，多普勒角度校正可以以血管壁为参考标竿，与血管璧平行即可。在动脉狭窄时，由于动脉粥样硬化斑块多为非对称性，狭窄处血流束的方向往往与血管璧并不平行。此时，角度校正应以血流束最窄处的血流束长轴为参考标竿，而非血管壁。多普勒角度必须60：采集多普勒频谱时，多普
7、勒角度必须60,这已经成为血管超声检查的规范。,流速测量的误差与多普勒角度的关系示意图,血管走形分叉水平,二、颈部血管的概况,二、颈部血管的测量与评价,1.颈动脉测量,（1）血管腔径,测量点：颈内、外动脉水平上下方11.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径,正常颈动脉灰阶图像,IMT,内膜：内皮细胞-等回声中膜：平滑肌细胞-低回声外膜：致密结缔组织-强回声内中膜厚度，intima-media thickness，IMT内膜內缘与外膜內缘之间的垂直距离,IMT,内膜,中膜,外膜,正常颈动脉彩色多普勒,层流管腔中部色彩明亮的高速血流，靠近管
8、壁处色彩略暗淡,二、颈部血管的测量与评价,1.颈动脉测量,（4）血流动力学参数,采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈总动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，,颈总动脉：介于内外动脉之间（RI=0.68）,颈动脉阻力指数（RI）,颈内动脉：频谱低缓（RI=0.53）,颈外动脉：频谱高尖（RI=0.76）,二、颈部血管的测量与评价,1.颈动脉测量,（5）狭窄百分比,狭窄内径百分比 =（ab）/ a100% 狭窄面积百分比 = （A1-A2）/ A1100%,二、颈部血管的测量与评价,1.颈动脉测量,（6
9、）颈动脉狭窄诊断标准,目前国际采用的标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准 表1 颈动脉狭窄超声评价标准,二、颈部血管的测量与评价,2.椎动脉测量,（1）血管腔径,椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2C6）血管直径,二、颈部血管的测量与评价,2.椎动脉测量,（2）血流动力学参数,以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3段血流频谱及测量V1、V2段的峰值及舒张末期流速。,二、颈部血管的测量与评价,2.椎动脉测量,（3）椎动脉狭窄诊断标准,椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表2为参考标准,表2 椎
10、动脉起始段狭窄评价标准,三CEA术前颅外段颈动脉超声评价,颈动脉超声检测,灰阶超声 管腔、管壁腔内回声 血管结构,彩色多普勒 血流影像 血流充盈 血管结构,频谱多普勒 血流动力学 血管功能 狭窄程度,术前评价,IMT增厚,定义为IMT1.0mm除厚度之外的表现：内中膜融合内膜回声增强、中膜低回声消失,A,B,颈动脉斑块的超声定义,IMT1.5mm或大于周围正常IMT值至少0.5mm或大于周围正常IMT值50%以上且凸向管腔的局部结构变化,动脉粥样硬化斑块的病理与超声,低回声脂质、炎性细胞、斑块内出血等回声纤维成分为主强回声（可伴声影）钙化,颈动脉斑块超声分类,形态学分类规则型、不规则型、溃疡型
11、表面是否光滑、纤维帽是否完整、斑块是否有缺失声学特征分类均质回声斑块（低、等、强回声）不均质回声斑块（需除外钙化部分）综合分类稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）：薄的纤维帽和大的脂质核心，纤维帽断裂,颈动脉斑块的超声描述,部位大小回声性质形态数量：单发/多发,前壁(R),外侧壁,内侧壁,后壁,R,扁平斑：均匀的中等回声，突出于内膜表面,软斑低回声斑块,灰阶,CDFI,透声斑无回声斑块,斑块内出血：斑块内出现不规则低回声,斑块内出血,溃疡斑：斑块表面呈“火山口”样,溃疡斑:溃疡处可见血流穿入,钙化斑,术前评价,颈动脉狭窄分级标准,正常 50%狭窄 轻度狭窄 5069%狭窄 中度狭窄 7099%狭窄
12、重度狭窄闭塞准确评估颅外段颈动脉狭窄程度有助于临床医生把握CEA的手术指征！,颈动脉狭窄的检测,管径法适用于斑块环形规则分布面积法适用于不规则斑块血流动力学法面积法及管径法均存在一定的计算误差，应与血流动力学法相结合,颈动脉轻度狭窄,轻度狭窄显示血流束变窄,颈动脉中度狭窄的CDFI,血管腔内显示彩色明亮血流信号,颈动脉中度狭窄的频谱,狭窄处血流流速明显上升，波形高尖，PSV大于150cm/s,颈动脉中度狭窄狭窄远段,狭窄处PSV/狭窄远段PSV =182/54=3.37（2.04.0）,颈动脉重度狭窄,血流明显变细，色彩呈“五彩斑斓”,颈动脉重度狭窄频谱,频谱明显高尖，PSV大于230cm/s
13、,颈动脉重度狭窄狭窄远段,狭窄处PSV/狭窄远段PSV 4.0,颈动脉接近闭塞时,血流参数不适于诊断病变处流速或高、或低或探测不到可有一股纤细彩色血流通过接近闭塞的管腔,颈动脉接近闭塞,ICA长轴面上显示为血流信号中断，仅在横断面上见到少量血流信号,颈动脉闭塞,频谱、彩色及能量均无血流信号,狭窄远端血流频谱与手术效果,低阻远端未闭塞，手术效果较好高阻远端闭塞可能，手术效果受影响,TCD/TCCD评估颅内血供,评价大脑中动脉血流动力学情况了解颅内侧枝循环途径,四,CEA术中颈动脉超声评价,术中血管超声评估,通畅率： 与术前比较（CEA成功率）是否残余：内膜、斑块、缝合等血流速度：与术前比较血流频谱形态：与术前比较,TCD/TCCD术中监测,大脑中动脉（MCA）血流速度监测微栓子的监测,术后24小时,急性血栓形成局部血肿假性动脉瘤,术后随访,内膜增生（1-3mon）再生动脉硬化斑块（6mon）再狭窄,
