《讲题7 缺血性卒中TIA二级预防课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《讲题7 缺血性卒中TIA二级预防课件.pptx（56页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、缺血性卒中/TIA二级预防,缺血性卒中的长期复发危险,Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994,卒中复发风险,18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%,血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟症状性血管病：卒中、MI、PAD不稳定血管病：内囊预警综合症脑栓塞：AF等其他：MCB,复发危险因素,2013年ASA指南创新ASCVD预防的风险评估手段,与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,ABCD2：0-7 分级：0-3 （低危）、4-5（中危）、6-7 /DWI（+）高危ABCD2 E（etiology）: 大动脉粥
2、样硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发，神经影像,TIA 和小卒中患者早期卒中复发危险,AF者的危险分级,CHADS2评分充血心衰 1高血压 175岁以上1糖尿病 1卒中症状或TIA 2,缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石,卒中ASA管理,卒中ASA管理之 Antihypertension,PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-41,PROGRESS 试验结果,降低血压对中国人群的卒中二级预防作用,Blood pressure reduction for the secondary prevention of
3、stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature目的： 双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用方法：2825 例接受安慰剂，2840 例接受每日2.5mg 吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。基线平均血压153.8/92.8mmHg，平均随访 2年，治疗组平均血压下降 6.8/3.3mmHg 。总体上，143例吲达帕氨组和219 例安慰剂组患者发生卒中复发，吲达帕氨的HR 为0.69（ 95CI: 0.540.89; PP=0.002). 结果：结合
4、本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR 为0.78 (95CI: 0.680.90; P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 。结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。,Lisheng Liu , et al. Hypertension Research. 2009;32:1032-40,1405例2年内有卒中的高血压患者，平均治疗2.5年，主要脑血管事件是TIA,Schrader J, et al
5、. Stroke. 2005 Jun;36(6):1218-26.,MOSES研究：依普沙坦 vs. 尼群地平对于卒中二级预防的效果,PRoFESS研究：替米沙坦预防卒中复发和心血管事件的效果,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1225-37.,个体化治疗 基于基线情况选择降压目标 2009年欧洲高血压指南再评价,所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90 mm Hg以下对于老年高血压，是否均降至140 mm Hg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR)对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007
6、年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益，尚无定论，但 2011 ADA.,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,CAD 患者SBP降至130mmHg，存在争议,SPS3 Study Group et al. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15,SPS3研究：腔隙性卒中患者的降压目标,卒中二级预防指南对于降压的推荐,Furie KL, et al. Stroke.2011 Jan;42(1):227-76.,
7、卒中ASA管理之 Statins,SPARCL研究：专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间,次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,Amarenco
8、P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL-卒中亚型：阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,P=0.09,SPARCL亚组分析：阿托伐他汀被证实一致性降低以下患者的卒中风险,1. Chaturvedi S,
9、 et al. Neurology. 2009;72(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302,（男性）,（女性）,2014 英国NICE血脂指南阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗推荐,2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,Rabar S, et al.
10、 BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,致死与非致死卒中,Meta分析: 强化降LDL-C vs. 标准他汀治疗,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析,2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇治疗指南,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,新指南确定他汀治疗获益的4类人群,临床确诊ASCVD,原发性LDL-C 19
11、0mg/dl,无ASCVD和DM，LDL-C 70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%,40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVD,CVD二级预防,CVD一级预防,ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风险下降21.1%
12、（P=0.009）,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析,他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读,指南对他汀治疗强度的推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 1
13、0.1056/NEJMms1314569,他汀治疗获益毋庸置疑，但也需全面了解安全性,FDA关于他汀类药物风险的增加意见,他汀预防心血管事件的价值是明确的,他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识,http:/www.fda.gov/,2012 FDA修改调脂药说明书: “取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测2,1. http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et a
14、l. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量,他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的,他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧,2012 FDA和2013ACC/AHA血脂指南：他汀引起的肝酶升高无需过度担忧,2011 FDA不良事件报告数据分析：不同他汀的肌肉安全性,虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注统计指数表明，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解及CPK升高强相关,PRR ：一种药物不良反应信号检测方法。 PRR 算法基于四格表,包括了目标药物和目标
15、不良反应的数目、其他药物及其他不良反应的数目，从而计算PRR值。 若PRR2.0，目标药物不良反应计数3，关联的24.0，则表示生成一个信号，即提示目标药物与目标不良反应存在统计学关联。信号：药物相关的不良反应事件,Proportional reporting ratio (PRR),Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124.,PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究,主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26
16、周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,*UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算肾小球滤过率,PLANET I/研究汇总分析：与基线相比，阿托伐他汀组患者尿蛋白/肌酐比值（UPCR*）显著降低，且具有良好肾脏安全性,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90,与基线相比，阿托伐他汀组52周时UPCR*显著降低（P
17、=0.0003）；瑞舒伐他汀10mg/40mg组无变化,*UPCR：尿蛋白/肌酐比值：定量检测尿总蛋白水平,与基线相比，52周时阿托伐他汀 80mg组患者eGFR无显著改变，瑞舒伐他汀10mg组和40mg组患者eGFR均明显降低,卒中ASA管理之 Antiplatelet,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,CAPRIE研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效,CHARISMA样本人群的特点与CAPRIE相同，观察
18、双抗对高危人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加,CHARISMA研究：双抗 VS 阿司匹林,Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17,Lancet. 2004; 364: 331-37.,MATCH研究：阿司匹林和氯吡格雷联合治疗对高危卒中患者的影响,CASISP研究：西洛他唑或可作为阿司匹林治疗的补充药物,Lancet Neurol. 2008;7:494-99,CSPS研究:西洛他唑用于卒中二级预防不劣于阿司匹林,Shinohara Y, et al. Lancet Neurol. 2010 Oct
19、;9(10):959-68,阿司匹林+缓释双嘧达莫 vs 氯吡格雷对卒中复发的作用,Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51,Benavente OR, et al. Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75,SPS3研究：阿司匹林+氯吡格雷与单用阿司匹林组主要终点事件无差异,SPS3研究：阿司匹林+氯吡格雷组死亡率显著提高,Benavente OR, et al. Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75,卒中二级预防指南对于抗栓的推荐,Kernan WN, e
20、t al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236,CHANCE研究：双抗治疗显著降低3个月卒中复发风险达32%，且不增加出血风险,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,没有证据显示有高的栓塞风险和低的出血风险的患者，可因肝素抗凝治疗而获益，也无法找到能够经该治疗获益的人群，故推荐目前指南所言的常规或对选择性患者进行抗凝治疗必须修改,Whiteley WN, et al. Lancet Neurol. 2013;12:539-45,荟萃分析：肝素治疗对急性缺血性卒中预后的影响,房颤 (AF): 日益沉重的社会负担,15
21、%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因心源性卒中的死亡和残疾更重,Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354Heeringa J, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949-53,AF患者的卒中危险随评分增高而增高,治疗窗狭窄,新的作用靶点,阿哌沙班对房颤患者卒中预防效果优于华法林,Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92,ARISTOTLE（亚里士多德研究）,ARISTOTLE:比较了阿哌沙班和
22、华法林对既往卒中/TIA史的房颤患者的卒中预防效果,Easton JD, et al. Lancet Neurol. 2012 Jun;11(6):503-11.,ARISTOTLE主要结果,Easton JD, et al. Lancet Neurol. 2012 Jun;11(6):503-11.,达比加群 vs. 华法林对房颤患者卒中预防效果,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51,RE-LY研究亚组分析：达比加群 vs. 华法林对既往卒中/TIA史的房颤患者的卒中预防效果,Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12):1157-63,ITT population：意向治疗人群,ROCKET-AF研究：主要结果,利伐沙班vs. 华法林对非瓣膜病房颤患者卒中预防效果,Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91,心源性栓塞的抗栓治疗,房颤,使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量,指南建议：,谢 谢!,
