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1、高出血风险患者CRRT护理对策 2017.12.23,重症CRRT团队护士的职责,教育与培训医护配合液体平衡管理抗凝方案的执行、监测、反馈仪器使用导管维护,Page 2,教育与培训,2011.10 湘雅医院2014.04 珠江医院2015.09 华西医院2014年第一例枸橼酸钠抗凝,Page 3,外出进修,Swartz出血风险评估方法,Page 4,观察并反馈,穿刺部位消化系统呼吸系统神经系统泌尿系统全身皮肤实验室检查结果,Page 5,血小板2、APTT60s,协助医生B超引导穿刺,Page 6,治疗剂量,Page 7,血液滤过置换基础液,重症血液净化抗凝策略,无抗凝技术,无肝素抗凝带来的级
2、联恶性循环,治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加,局部肝素抗凝,适用于出血性疾病、高危出血倾向、外科术后24h内方 法：滤器动脉端：持续注入UFH滤器静脉端：持续注入鱼精蛋白中和比：1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）目 标：滤器后APTT:正常值2倍or滤器前ACT250s全 身APTT:正常or和患者外周血ACT180s,Page 12,缺点,需要反复监测体外管
3、路滤器后和体内血液APTT“肝素反跳”对鱼精蛋白过敏者不能采用此法鱼精蛋白副作用心动过缓胸闷呼吸困难低血压严重的肺血管收缩,Page 13,2012年KDIGO指南指出：对于高危出血患者，建议采用局部枸橼酸盐抗凝，而不是其他抗凝方式，避免采用局部肝素抗凝。,Page 14,局部枸橼酸盐抗凝的工作原理,血清离子钙属于凝血因子中的共同因子，参与凝血瀑布反应过程中多个环节。Ca2+与、XIII因子的活化以及纤维蛋白原转化为纤维素相关。枸橼酸根通过络合作用螯合血清中的离子钙而阻断体外循环管路中的凝血过程实现抗凝。经滤器后或回血端适当补充Ca2+，是体内血清离子钙维持在正常水平，不影响体内凝血功能。,P
4、age 15,01,02,02,03,枸橼酸流量的设定及调整,枸橼酸盐的初始输注流量,离子钙的补充,局部枸橼酸抗凝,枸橼酸盐的初始输注流量,滤器前的血清枸橼酸根浓度达到46mmol/L，才能使血清离子钙水平低于0.4mmol/L；4%枸橼酸三钠溶液浓度为136mmol/L；,Page 17,举例：血流量150ml/min（9000ml/h），血清枸橼酸根浓度4mmol/L，4%枸橼酸三钠流量为X（ml/h）,136mmol/L*X/（9000+X）=4mmol/LX=272.7ml/h（相当于37.1mmol/h）,枸橼酸流量的设定及调整,Page 18,局部枸橼酸抗凝,离子钙的补充,碳酸氢钠
5、的补充,枸橼酸钠在人体内的代谢方式,4%枸橼酸10ml经肝脏代谢后产生约7ml的碳酸氢根，但经过滤器后代谢量约20%，大致产生5ml碳酸氢根。推算3%枸橼酸10ml大致产生3.75ml碳酸氢根。,枸橼酸抗凝的剂量调整,Page 24,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg,5%碳酸氢钠减量,枸橼酸钙+ 游离钙 0.5,游离钙 1.0-1.3,4%枸橼酸钠,进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来,枸橼酸中毒,游离钙1.0-1.3,游离钙 进行性下降,枸橼酸中毒的表现,枸橼酸抗凝的急性中毒特点总量超过10%
6、的枸橼酸不能代谢来势汹汹，有致死性风险表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症枸橼酸抗凝的慢性中毒表现总量不超过10%的枸橼酸不能代谢其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,酸性 PH7.40,小结,若出现肝脏代谢功能下降，枸橼酸产生碳酸氢钠量更少，容易枸橼酸中毒，产生不易纠正的酸中毒，此时需要减少血流速度同时减少枸橼酸用量，若效果不佳，及时调整抗凝方
7、式。若通过一段时间的CRRT治疗患者病情好转，肝脏代谢功能恢复好转，体内潴留的枸橼酸充分代谢，可能出现碱血症，需要及时减少碳酸氢钠用量。每10ml3%枸橼酸钠对应调整5%碳酸氢钠4ml 10%葡萄糖酸钙0.4ml,触目惊心的肝素封管液,CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约2.5-3.75万单位,肝素封管液进入体内无法避免,封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散,出血风险与APTT相关,APTT每升高10s，出血风险增加：
8、57%,J.Am.Soc.Nephrol,1996;7:145-150,枸橼酸封管液,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,枸橼酸封管液使用注意事项,枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。,枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题,置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝,
