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1、,高血压诊治进展,贵州省人民医院 心内科 刘志琴,Department of Cardiology,Gui Zhou Provincial Peoples Hospital,高血压定义,项目 临床意义,血压定义 动脉内的血液对血管壁的侧压力; 通常以mmHg表示高血压定义 (1)一种以动脉血压升高为特征,可 伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官 功能性或器质性改变的全身性疾病。 （2)在未服药的情况下， 成年人（18岁）非同日3次血压 收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg。,诊室血压,24h动态血压,诊断标准：根据 收缩压和舒张压平均值 24h130/80 mmHg; 日间135/8
2、5 mmHg 夜间120/70 mmHg 优点： 由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，可测量夜间睡眠期间的血压。更准确地测量血压。可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压。检查顽固难治性高血压的原因,家庭血压,使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会）。血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压相对应。 一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测遍，取平均值； 血压控制平稳者，可每周只测天血压。 对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压（至少），每天早晚各次
3、，每次测量遍，取后血压平均值作为参考值。适用于： 一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别。 难治性高血压的鉴别 评价长时血压变异 辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等,各种血压测量方法评价,成人血压分类 类型 血压（mmHg） 理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血压 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，
4、Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46,高血压前期,高血压患者的心血管危险分层评估指标,主要危险因素 靶器官损害/临床心血管疾病,吸烟 心脏病 血脂异常 左室肥厚 糖尿病 心绞痛 60岁以上 既往冠脉再血管化史 性别（男性或绝经后女性） 心力衰竭 早发的心血管病家族史 脑卒中或一过性脑缺血发作 女性65岁 肾病 男性55岁 周围动脉疾病 视网膜病,高血压患者的心血管危险分层和治疗,TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病,什么是理想的血压水平？,迄今为止，规模最大、为期3
5、年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的,高血压的诊断程序,门诊血压测量持续升高,靶器官损害,家庭血压监测,24h动态血压监测,连续门诊和家庭血压监测,开始治疗,无,低,低,是,高,高,IDNT研究 ：收缩压与心血管事件,研究发现，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。,SBP（mmHg）,INVEST研究：舒张压与事件,结果显示，DBP70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。故DBP降低程度不能低于60 mmHg,舒张压与心血管危险
6、之间的关系,血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。降压应“适可而止”,岁及以上老年人的收缩压应控制在以下，如能耐受还可进一步降低；舒张压低于的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。,冠心病合并高血压非药物治疗生活管理,控制体重有规律的适量运动阻止高血压的饮食方式(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐 ，减少膳食脂肪摄入 限制饮酒减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动 戒烟,生活管理维持理想体重,无论是非超重、超重或肥胖者需尽量使体重指数（BMI)达到25Kg/m2。体重每减少5.1K
7、g，则平均SBP和平均DBP可分别下降4.4 and 3.6 mm Hg。 肥胖者可通过饮食每天摄入量比原来减少1/3左右，同时增加运动锻炼每周减少体重0.5Kg左右。 改变饮食习惯 三餐有规律，每餐不过饱；进食不要过快，细嚼慢咽。 增加运动 根据心脏情况每天至少60分钟适量强度锻炼，如快走、慢跑、骑自行车、做操、游泳等,缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险 ；每周30分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险；经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少30分钟/天，每周4天以上）可稳固的降低SBP49mm
8、Hg。AHA学术报告:冠心病的心脏康复和二级预防 在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的。,生活管理有规律的适量体力活动,有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展或部分地减轻其严重程度 促进血压降低，血浆甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度 ；运动缎炼及有规则的体力活动能中等度减重和减肥 。 有抗缺血效应 。使晚期CAD病人心肌产生缺血预适应，从而减少心肌损伤，减少致命性室速的危险；减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞。,生活管理有规律的适量体力活动,然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地增加易感人群患急性心肌梗
9、死和心脏性猝死的风险 。患者开始锻炼前应根据自己的血压水平和身体状况，以决定运动的种类、强度、频率和持续时间。运动缎炼为有规律的、循序渐进的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），心脏病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧运动前后应分别进行10min的热身和整理运动避免需屏住呼吸道无氧运动如举重、拔河、短跑。也不提倡进行剧烈的或竞技性运动。,生活管理有规律的适量体力活动,生活管理有规律的适量体力活动,生活管理DASH饮食方式,DASH饮食方式是全面均衡而健康的饮食。坚持DASH饮食方式可稳固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmH
10、g。强调水果、蔬菜、低脂肪饮食。食用粗粮五谷、家禽、鱼和坚果。减少脂肪、瘦肉、甜食和含糖饮料。因而，这种饮食富含鈣、鉀、鎂 和纤维，减少了脂肪总量、饱和脂肪及胆固醇的摄入，同时也适当增加了蛋白质的摄取。DASH饮食方式需联合低盐、限制饮酒才是真正的健康的饮食方式。,生活管理DASH饮食方式,生活管理DASH饮食方式,DASH饮食举例 1.每日摄取7-8份五谷类 2.每日摄取8-10份蔬菜水果 3.每日摄取2-3份乳制品 4.每日摄取4-5份坚果类、种子类或豆类 5.每日应摄取低于2份或更少的动物性蛋白质,生活管理DASH饮食方式,降压效果不确切或需要限制的食物 鱼油 ； 微生素C； 动物蛋白
11、； 碳水化合物,生活管理限制食盐摄入,每日钠的摄入不能超过100 mmol/d (相当于Na+2.4 g或氯化钠6g) ，长期可稳固降低SBP2-8 mm Hg 。 1. 选择新鲜食物并自己做，减少摄取外食时所含 量较高的味精和食盐 ； 2. 炖汤及浓汤、火锅汤有较高盐分，少饮用 ； 3. 含 盐量高的食物宜注意食用，如：海带、芹菜； 4. 低钠盐和低钠酱油有大量的钾，肾病患者不宜使用。 研究表明，定期吃顿没有食盐的午餐或晚餐，会给健康带来许多意想不到的好处。,生活管理限制饮酒,饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡萄酒，有助于降低血压和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病风险。但过量饮酒可
12、导致顽固性高血压和加重冠心病的发病。男人每天酒精消耗限制在2杯（two drinks)，相当于1盎司(oz)或30ml酒精 ; 24 oz 啤酒, 10 oz葡萄酒, or 3 oz 80-proof 威士忌) 女人则每天酒精消耗限制在1杯。 长期坚持可降低SBP2.5-4 mm Hg 。,生活管理减轻精神压力,生活管理减轻精神压力,平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些愉快活动，如看电影、周末度假、参加体育锻炼等；保持良好的精神状态；要尽量保持正常而健康的饮食和睡眠；运动是缓解精神压力和消除精神紧张的有效方法。,生活管理戒烟,吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用量。与不吸烟相比，冠心病
13、的危险增加2倍。,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG,130139/8589mmHg（正常高值）,140159/9099mmHg（1期）,160/100mmHg（2期或3期）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整药物治疗,无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病,危险因素1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）,有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病,生活方式调整药物治疗,生活方式调整12个月,生活方式调
14、整6个月,生活方式调整药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,高血压患者的心血管危险分层和治疗,TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病,联合治疗,打破主要的血压维持机制 DASHD Direct（Autoregulation）：CCBA Adrenergic mechanisms:-B，-BS Salt （Sodium chloride）：利尿剂H Humors/hormones（AU、NE、ET）： ACEI、ARB,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用
15、 改善依从性 降低剂量 减少副作用,联合治疗的必要性,减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小,联合治疗的优点,有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用效应关系,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用,ESC-ESH 2003 Hypertension guideline,The British Hypertension Society 2003 recommendations for co
16、mbining Blood Pressure Lowering drugs: BHS IV,Younger (e.g.55yr)and Non-Black,Older (e.g.55yr) or Black,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4Resistant Hypertension,Add: either -blocker or spironolactone or other diuretic,A: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB: b - blockerC: Calcium Channel BlockerD
17、: Diuretic (thiazide),A (or B),A,A or B,C or D,C or D,+,+,+,C,D,Adapted from : Better blood pressure control: how to combine drugsJournal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86,A = ACE inhibitor (* or ARB if ACEi-intolerant); C = calcium-channel blocker;D = thiazide-type diuretic. Beta-blockers are
18、not a preferred initial therapy for hypertension but are an alternative to A in patients 55 years in whom A is not tolerated, or contraindicated (includes women of childbearing potential). Black patients = African or Caribbean descent.,2006 UK guideline for treatment of hypertension,有效的药物联合应用 ACEI和A
19、RB是今后有前途的搭档,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,合理联合治疗加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿,初始药物治疗和药物联合应用,1.初始药物治疗 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则 WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB,2.长效药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首
20、选长效CCB。,WHO推荐1天1次长效制剂,患者易于接受,比短效制剂降压更持续、更平稳并有可能保护靶器官,服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而导致心血管性猝死的危险性增高,3.小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物,要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较
21、大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物ACEI、ARB、-B的疗效联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压,以利尿剂为基础的联合用药 ACEI or ARB -B CCB,利尿剂,利尿剂激活RAS可增强这两类药对RAS的阻断作用；ACEI可防止由于利尿剂或HF所致电解质丢失K+,Mg+等不良反应,利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被B抵消；而B促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消,可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除,冠心病合并高血压药物治疗四个核心原则,2007年美国心脏病学会/美国
22、心脏学协会（ACC/AHA)关于高血压合并冠心病的降压治疗建议：对于所处冠心病不同阶段（包括合并冠心病危险因素）的高血压患者提出了非常明确的降压治疗原则,归纳起来有四个核心原则 反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行; 舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg; 降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg,对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80 mm Hg。 所有患者都必须在改善生活方式的基础上予以药物治疗。,用于高血压危象的注射用降压药,用于高血压危象的注射用降压药,总 结,综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性多类降压药均可作为一线降压药物，根据个体化原则酌情选用主张小剂量联合用药以交感神经与RAS为干预目标的新药也许为降压治疗开创了新的思路，尤其是中枢咪唑啉受体激动剂和肾素抑制剂，血管肽酶抑制剂的研究很有希望,Thanks,
