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1、骨痈疽,广州中医药大学第三临床医学院张文财 副教授,第一节 概述,定义：骨痈疽是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫、病毒等侵入骨关节，引起感染的骨关节病变。发于骨组织者，称为化脓性骨髓炎，发于关节者，称为化脓性关节炎。中医对骨痈疽的认识：古代文献称之为疽，或骨疽，发于关节者称为关节流注。根据发病的不同位置，而有不同的名称。附骨疽、多骨疽、股胫疽、环跳疽等等。,病因病理,1 余毒流注：疔、疮、疖、肿，余毒未清，残留体内，再加正气不足，循经流注到筋骨或关节而发病。2 外感六淫：风寒暑湿诸邪，客于肌腠，内注筋骨关节，经络受阻，气血不通，郁而化热，热毒炽盛，腐蚀筋骨。3 筋骨损伤：邪毒直接侵骨，或借伤发病。
2、,4 七情内伤：正气已伤，不能御邪，邪毒不能外散内消，深窜入骨而为患。5 饮食不当：恣食膏梁厚味、辛辣刺激之品，湿热火毒内生；营养摄入不够，气血化源不足，正虚不能御邪。6 其他原因：各种可致体虚气血不足之因。,现代医学与骨痈疽的对应关系。发生于骨骼全部组织的化脓性感染，包括化脓性骨髓炎(急性、慢性)，化脓性关节炎、局限性骨髓炎(Brodie脓肿)、硬化性骨髓炎(Garrie骨髓炎)等。,临床表现,发热疼痛肿胀功能障碍窦道体衰,诊断,病史及临床表现局部穿刺X线检查实验室检查特殊检查：放射性核素、CT、MRI等病理学检查,治疗,内治法 1 中药：初期、中期（成脓期）、后期（溃破期）三期辩证分别运用
3、消、托、补三法。 2 抗生素应用：培养+药敏 3 其它治疗：纠正水电解质紊乱、补充营 养，必要时少量多次输血。,外治法 1 药物：箍毒消肿、祛腐生肌 2 患肢制动、固定 3 关节穿刺 4 功能锻炼,手术治疗 早期：附骨疽-钻孔引流、“开窗”引流 关节疽-关节穿刺、切开引流 中、后期：附骨疽-死骨摘除及窦道刮除术、闭合 冲洗吸引法、病变骨段切除、 截肢、庆大霉素珠链等 关节疽-炎症完全消退半年后，行矫形 手术，围手术期使用抗生素。,预防与护理,积极预防各种感染性疾病调护,急性化脓性骨髓炎(附骨痈),概念:化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。中医称之为“附骨痈”流行病学：致病菌： 金黄色葡萄球菌、溶血
4、性链球菌1.部位：好发四肢长骨的干骺端。2.年龄：10岁以下儿童。,胫骨慢性骨髓炎。示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔。,一、病因病机,热毒注骨： 由于疔毒疮疖、扁桃腺炎、麻疹、伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。 损伤感染： 因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。 正虚邪侵： 因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。,二、现代病理,感染途径： 经血液循环细菌 开放创口 骨骼 邻近组织感染,血源性骨髓炎,为什么会发生在干骺部,血管丰富，血流缓慢，容易停留停留不一定发病，须有内在原因协助，抵抗力
5、差，免疫系统薄弱，局部形成一个细菌的培养基，繁殖生长，破坏组织,血源性骨髓炎的病理特点,骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存早期以破坏、坏死为主后期以新骨形成为主出现三种转归：1）炎症吸收；2）形成局限性脓肿3）形成弥漫性骨髓炎(脓肿、包壳、死骨),弥漫性骨髓炎病理过程,1、脓肿形成 2、包壳形成 3、死骨形成 4、修复 5、慢性骨髓炎,三、诊断要点,（一）急性化脓性骨髓炎1、临床表现 发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，附近肌肉痉挛，关节屈曲舌质红，苍黄腻，脉滑数。
6、2、实验室检查,3、影像学检查,早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，3-4周有骨膜反应。,急性期X片表现,髋关节脱位骨膜反应骨皮质破坏,（二）慢性骨髓炎,1、临床表现 全身症状轻，反复发作。 局部有窦道，反复流脓液2、实验室检查：白细胞总数稍高，或不高3、X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。,（二）慢性骨髓炎,并发症：关节强直屈曲畸形患肢增长或缩短关节内翻或外翻病理性骨折或脱位癌变,四、鉴别诊断,1、化脓性关节炎：关节穿刺液涂片或培养2、软组织急性化脓性感染：表浅 局限3、Ewing肉瘤：白细胞计数多稍有上升，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶多
7、增高。X线片有放射性骨膜反应，可为典型的柯德曼(Codman)三角活检,化脓性髋关节炎（晚期）：右股骨头颈明显骨破坏、吸收、变小、向上半脱位，髋臼骨破坏吸收变宽大，并向内突出，髋关节间隙尚存在，但宽窄不均，关节两侧骨质轻度反应性硬化。,化脓性膝关节炎：右膝关节周围软组织肿胀，以膝部以上为著，在股骨干骺端的后方软组织内有积气现象（箭头）。,尤文氏肉瘤（Ewings Sarcoma）：腓骨中段弥漫性破坏，皮质骨与髓腔界限消失，可见不规则呈梭形骨膜反应。,鉴别诊断,、急性风湿热：游走性，慢性病容，心悸，心脏杂音、骨结核：发病隐渐，初起症状并不明显，慢性消耗性病容，骨质破坏为主，骨髓炎破坏增生并存结核
8、中毒的全身表现全身乏力，潮热盗汗，阴虚火旺之象、骨肉瘤：疼痛夜间为甚，表面有静脉曲张，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高。,X线片及断层骨扫描，距骨结核,骨结核：X线片断层踝关节结核关节间隙狭窄，骨被吸收，骨破坏明显。,股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨呈三角形“袖口状”。,胫骨骨肉瘤（溶骨型）。胫骨上端偏内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮质消失。,五、治疗,1初期（脓未成）清热解毒，活血通络（1）仙方活命饮 （2）黄连解毒汤 （3）五味消毒饮 （4）外用金黄散，双柏散,2成脓期（脓已成而未溃）,托里透脓 托里消毒饮 3溃后期气血双补 （1）八珍汤 （2）十全大补汤 （3）外用生肌膏,预防与调护,1.增强体质2.体温高于39度，配合物理降温，予输液，输血；3.制动，引流。,患儿，男，3岁，右前臂不慎被机器绞伤，皮肤挫灭缺损，经抢救后，肢体成活，桡骨外露，成为假关节。,术前X线片，图1蓝箭头示桡骨骨坏死，死骨游离。图2，蓝箭头示游离的死骨；黄箭头示骨坏死。,术后2个月，骨愈合，植骨完全成活。,完全修复,
