第四章中医护理诊断程序 课件.ppt

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1、第四章中医护理诊断程序,学习目标：1.掌握望、闻、问、切四诊的方法。2.熟悉八纲辨证、脏腑辨证3.了解“四诊”在临床上的应用。,实证：八纲之一，由邪气过盛所表现的证候。如面赤、气粗、脉实大有力等。虚证：指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。如面色不华、精神疲惫、气短音低、脉虚细无力等。,表证：皮毛肌腠在外，属表，把外犯肌表者，病位浅者，称为表证。里证：血脉，骨髓，脏腑在内，属里，把病在脏腑 ，病位深者，称为里证。,寒证：因感受寒邪，或内伤久病，阳气亏虚，或过服生冷，阴寒内盛而引起的，并以寒冷为临床特点的一类病证。热证：热邪侵袭，或阳气亢盛，以身热烦躁，面目红赤，唇红而干，咽燥口渴，喜冷饮，

2、大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数等为常见症的热性证候。,阴证：阳气虚衰，阴寒内盛所表现的的证候。如畏寒肢冷、面色苍白、气短少言。阳证：阳气亢奋，邪热炽盛所表现的证候，如身热面赤、精神烦躁、口渴喜冷饮等。,亡阳证：指阳气突然衰竭而出现的一系列阳气欲脱临床表现的概称，以大汗淋漓，汗出如珠，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，呼吸微弱，脉微细欲绝，或浮数而空为主要临床表现。亡阴证：阴液大量耗损，阴精欲竭，以身热面赤，汗出如油，烦躁不宁，口渴饮冷，目眶内陷，甚则昏迷谵语，舌干无津，脉细疾数等为常见症的危重证候。亡阳证较亡阴证更为危重。,一、望 诊, 望诊的内容包括： 望全身：神、色、形、态 望局部：头面、

3、颈项、五官、皮肤、 小儿络脉 望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便 望舌：舌质、舌苔,概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。,（一）望 神, 1、神的概念 广义人体生命活动的外在表现。 狭义人的精神思维活动。,2、望神的内容： 望病人的面部气色和眼神、形体的动静状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。,全身望诊,3、神的表现,（1）得神 概念：又称有神，是精充、气足、神旺的表现。 表现：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内 含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动 作灵活、体态自如。 意义：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而

4、脏 腑精气未伤者，预后良好。,全身望诊,（2）少神 概念：又称神气不足，是轻度失神的表现。 表现：精神不振，少气懒言，两目乏神， 面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。 意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。（3）失神 概念：又称无神，是精损气亏神衰的表现。 表现：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华， 目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸 微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣 摸床、撮空理线。 意义：脏腑功能衰败，预后不良。,全身望诊,（4）假神 概念：是久病、重病患者突然出现的暂时精 神“好转”的虚假征象。 表现：突然目光明亮、神志突然转清、突然 语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。 意义：脏腑精气衰竭已

5、极，阴不敛阳，虚阳外 越。是阴阳离决的危候。,全身望诊,（二）望面色,1、常色与病色（1）常色正常生理情况下的面部颜色与光泽。 正常面色：黄里透红，光明润泽。 常色有主色与客色之分： 主色面色肤色终生不变者。 客色由于生活条件的改变，人的面色与 肤色也会相应改变。,全身望诊,（2）五色主病 青色(气血不通，淤阻),全身望诊,赤色,全身望诊,黄色,全身望诊,白色,全身望诊,黑色,全身望诊,（三）望形态,1、望形体 形体的变化及意义: 皮肤润泽，胸廓宽厚，肌肉充实，骨骼坚实，筋强力壮强壮 皮肤枯槁，胸廓狭窄，肌肉瘦削，筋弱无力，骨骼脆弱衰弱,全身望诊,强实证、热证 弱虚证、寒证 胖形盛气虚（阳虚阴

6、盛），胖人多痰 易患中风、眩晕 瘦形瘦阴虚，瘦人多火（阴虚火旺） 易患劳嗽,2、望姿态 （1）动静： 动、强、仰、伸阳、热、实证 静、弱、俯、屈阴、寒、虚证（2）异常动态： 痫病 卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声 中风 卒然昏倒，伴口眼歪斜，半身不遂 肝风内动 四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双 目上视 痿证 肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力 痹证 关节红肿疼痛，活动障碍者,（四）望头颈五官,1、望头颈 （1）头形 ：过大脑积水 过小小脑儿、囟门早闭 （2）囟门的变化 囟填（囟门高突）实热证（温病火邪上攻） （小儿哭泣时，囟门暂时突起为正常） 囟陷（囟门凹陷）虚证（气血精亏、吐泻 伤津） 解颅（囟

7、门迟闭）先天不足，肾气亏虚 （3）头摇 肝风上扰，或气血亏虚,局部望诊,（4）望头发 正常：发黑浓密润泽,局部望诊,（血热：指体内阳气过盛，火热内生，血行加快或血行力量过大，导致脉络受伤，耗损阴气。）,2、望五官,（1）望眼 1）眼的五轮学说及脏腑分属 目眦心（血轮） 白睛肺（气轮） 黑睛肝（风轮） 瞳仁肾（水轮） 眼胞脾（肉轮）,局部望诊,2）目的形态色泽改变及其意义注意眼神、外形、颜色和动态等变化,白睛,目眦淡白 血虚目眦色红 心火,白睛红赤 肺热白睛发黄 黄疸,局部望诊,目眦,黑睛,黑珠肿痛 肝火全目红肿痛 肝火,眼胞浮肿水肿病眼窝凹陷伤津瞳仁缩小虚火上扰、肝胆火炽，有机磷中毒瞳仁散大精

8、气将竭,（2）、望耳 耳的色泽形态级分泌物改变及其意义 耳实证（如红肿、流脓） 肝胆湿热熏蒸 耳虚证（如干枯、瘦薄） 肾气亏虚 耳轮甲错 （耳有瘀斑） 瘀血,局部望诊,（3）、望鼻 鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义： 色青 腹痛 红肿 胃热、血热 酒齄鼻 肺胃湿热 鼻渊（鼻流浊涕） 久流浊涕腥臭（风 热、肝胆湿热） 鼻塞，流清鼻涕外感风寒,局部望诊,（4）望口、唇,口与唇的形态色泽改变及其临床意义 唇色淡白血虚证、失血证 口唇樱桃红 煤气中毒 口唇深红实热证 唇色青紫瘀血证 口唇糜烂 心脾积热 小儿口腔、唇上不满白斑 鹅口疮（外感） 口僻（口角向一侧斜） 中风、风中经络 撮口（口唇紧缩）

9、 脐风（新生儿破伤风，由脐部感染） 口噤 （牙关紧急，口不能张开） 内有积热，外中风邪，痰凝气滞，瘀阻经络所致,局部望诊,（5）望齿、龈 齿与龈的形态色泽改变及其临床意义： 牙齿松动稀疏肾虚、虚火上炎 睡中磨牙胃热、虫积、积食 齿龈红肿疼痛、出血胃火上炎 齿龈出血脾不统血（6）望咽喉 实证（咽深红、肿痛） 肺胃热盛 虚证（咽嫩红、少痛） 肾阴虚 ，虚火上炎 乳蛾（喉核红肿痛，溃疡有黄白色脓点）肺胃热毒 壅盛 白喉 外感疫邪,局部望诊,(五)望皮肤,1、形色变化 正常人皮肤荣润而光泽，是精气充沛的征象。 皮肤虚浮肿胀，按有压痕水湿泛滥；干瘪枯燥津液耗伤2、斑疹 斑 阳斑：热迫血行 阴斑：脾不统血

10、 疹 麻疹：风热时邪 风疹：外感风邪 隐疹：营血亏虚，风邪入络,局部望诊,（六）望小儿指纹,望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉（浅表静脉）色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。 分为：风关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，食指第一 节，即掌指横纹至第二节横纹之间。气关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第二节，即第二节横纹至第三节横纹之间。命关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第三指节，即第三节横纹至指端,正常指纹，多是淡红隐隐，不超过风关。纹见下节风关者为轻病，纹见中节气关者为重病，纹见上节命关者为危证，直透过三关者为最危之症。若脉络浮，则病在表；脉络沉，则病在里。应该注意的是，

11、在验指纹时，须用大指侧面，轻轻地推小儿食指三关，宜从命关推向风关，切不可从风关推向命关。,（七）望 舌,舌诊,1、舌的脏腑分部 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。,2、舌诊的内容,（1）望舌质舌的神、色、形、态 （脏腑气血的盛衰）（2）望舌苔苔质、苔色 （邪气的浅深、胃气的有无）3、正常舌象：舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有颗粒均匀，干湿适中的薄白苔。,淡红舌、薄白苔,舌诊,4、望舌的注意事项：（1）在白天充足、柔和的自然光线下观察。（2）充分暴露舌体。（3）先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边。（

12、4）注意辨别染舌或其他假象。,5、病理现象,舌质荣润,舌质干枯,意义：荣有神 枯无神,舌诊,主要指舌的荣枯。,舌神,（1）舌色,1）淡白舌 舌象：舌色较淡红舌浅，白色多 而红色少。 主病：阳虚证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄,舌诊,舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。,2）红、绛舌 舌象：舌色呈鲜红色（红舌）， 或深红色（绛舌）。 主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔,舌红无苔,舌诊,舌红苔黄,（2）舌色,（2）舌色,3）青、紫舌 舌象：舌色呈青色或紫色。 主病：热入营血舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛舌青苔白或灰黑 血瘀证舌紫暗或紫斑,舌紫暗、紫斑,舌诊,（3）舌形,1）胖大、肿胀 舌象

13、：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。 主病：水湿痰饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛,舌诊,肿胀舌,胖大舌,舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。,（3）舌形,2）瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄。 主病：气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小,舌诊,舌淡白瘦薄,舌绛瘦小,（3）舌形,2）老嫩 舌象：舌体坚敛苍老者为老舌； 舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。,老舌,舌诊,主病：老舌主实证 嫩舌主虚证,嫩舌,（3）舌形,3）裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。 主病：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯舌有裂纹而苔少,舌红干有裂纹,舌诊,（3）舌形,4）点刺舌 舌象：蕈状乳头肿胀高突，

14、 甚则形如芒刺。 主病：实热证。,舌红点刺,舌诊,（4）舌态,（1）痿软舌 舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。 主病：气血俱虚舌淡白而痿软 阴液亏虚舌痿软而红绛少苔,舌诊,舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。,（4）舌态,（2）强硬舌 舌象：舌体板硬强直，运动不灵。 主病：热入心包舌强硬而色红绛 热盛伤津舌强硬而色红绛 风痰阻络舌强而歪斜,舌强硬色红,舌诊,（4）舌态,（3）歪斜舌 舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。 主病：中风、 中风先兆。,舌诊,（4）舌态,（4）颤动舌 舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。 主病：肝风内动。,舌诊,（5）吐弄舌 舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露

15、出口， 旋即收回，或反复舐口唇者为弄。 主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。,2.望舌苔 （1）苔色,1）白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：表证舌苔薄白 寒（湿）证舌苔白厚湿润,舌诊,苔色的变化有：白、黄、灰黑。,（1）苔色,2）黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。 主病：里证、热证。,舌诊,（浅黄热轻、 深黄热重、 焦黄热极）,（1）苔色,3）灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。 主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑,舌诊,（2）苔质,1）厚薄 舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔； 透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。 主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。,舌诊,苔质的变化

16、有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。,薄苔,厚苔,（2）苔质,（2）润燥 舌象：舌苔干湿适中为润； 舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔； 舌苔干燥无津者为燥苔。 主病：润苔见于正常人。 滑苔主阳虚、津液内停； 燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。,燥苔,滑苔,舌诊,（2）苔质,（3）腐腻（反映体内湿浊的情况） 舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔； 主病：食积肠胃、痰浊内蓄 苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。 主病：湿浊、痰饮、食积。,舌诊,腐苔,腻苔,（2）苔质,（4）剥落苔 舌象：舌苔部分或全部剥落。 主病：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥,舌诊,（八）舌诊的临床意义,1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的

17、深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。,舌诊,二 闻 诊,概述,听声音语声、呼吸、咳嗽、 呃逆、嗳气、叹息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味,（一）、 听声音,正常声音 特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言 与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调 与年龄、性别有关,（二）病变的声音,1.语声语音强弱：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞,2、语言错乱：,谵语_神识不清，语无伦次，声高有力： 热扰心神(实) 郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱： 心气大伤，精神涣散(虚)独语_自言自语

18、，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养，或痰蔽心窍的癫证和郁证。错语_语言错乱，语后自知，不能自主， 虚证：多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年衰者； 实证：多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心窍。狂言_病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属实证、热证。,3.呼吸,实证、热证呼吸声高、气粗，发病急 外痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低、气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足,4.咳嗽,肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气,重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴

19、虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声” （百日咳） 如犬吠样（白喉）,咳声,二、嗅气味,（一）病体之气1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡,2、排泄物与分泌物 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊 大便酸臭热 大便溏泄而腥脾胃虚寒 小便黄赤浑浊臊臭湿热下注,【目的要求】1、掌握问现在症状的内容及临床意义2、熟悉问诊的方法及注意事项3、了解问诊的意义,三、问 诊,问诊的内容,一般情况现在主要症状（主诉）既往史个人生活史(生活习惯)家族史, 问现在症状,张景岳十问歌

20、“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,（一）问寒热,概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（1）恶寒发热 外感表证 寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证（2）但寒不热（畏寒而不发热）里寒证 新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证（3）但热不寒（只感发热，不觉怕冷）里热证（见下页表）（4）寒热往来（恶寒与发热交替出现）半表半里证 伤寒少阳证寒热往来，发无定时 疟疾寒热往来，发有定时,但热不寒里热证1

21、.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表,（二）问汗,汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、 多少、部位、冷热及主要兼证,1、有无汗表证辨汗,表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪里证汗出里热实证、气虚、阴虚内热,2、汗出时间自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证3、汗出部位头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,（三）问疼痛,1、问部位（1）头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经

22、 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经 头痛伴恶寒发热外感风寒 头隐痛虚证 头剧痛邪实,（2）胸痛： 多为心肺病证。 胸闷痛而痞满者，多为痰饮。 胀痛而走窜，多为气滞。 胸痛伴潮热盗汗、属肺痨 胸痛而咳吐脓血腥臭痰者为肺痈等（3）问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、 胃阳虚、胃阴虚（痛而喜暖为寒，喜凉 为热，拒按为实，喜按为虚）,2、疼痛性质,（1）胀痛：痛且胀者，多属气滞。（2）刺痛：痛如针刺，属瘀血作痛（3）重痛：痛有沉重感，多属湿盛的表现（4）冷痛：痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。（5）灼痛：痛有灼热且喜冷恶热，多属热证。（6）绞痛：痛如刀绞，多为有形实邪

23、或寒邪凝滞。,（四）问饮食与口味,1、问食欲与食量（1）食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾（2）厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻（3）多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病（4）饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰（5）偏嗜食物：虫积或妊娠,2、口渴与饮水(1)口不渴饮：寒证、湿证、无明显燥热病证(2)口渴多饮：燥证、热证、消渴病(3)渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血3、问口味口淡脾胃气虚、寒证口甜粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证,（五）问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,排便困难，便次减少，甚至多日不便便秘便次增多

24、，便质稀薄，水样便泄泻,1、问大便,（1）便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄” （脾肾阳虚，寒湿内积）,（2）便质异常,（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾 （3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂） 黑便远血（消化道出血） 便夹脓血黏液，便时感里急后重痢疾,2、问小便,（1）尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病（2）尿次异常1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”

25、；小便不通， 点滴不出为“闭” 实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升,（3）排尿感异常1）小便不畅、涩痛：淋证2）余沥不尽：肾气不固3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰,（六）问睡眠,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阴血不足，心神失养 嗜睡痰湿内盛、脾气虚弱、心肾阳衰,（七）问妇女,询问要点：经、带、胎、产1、月经 主要询问：周期、行经天数、经量、经色血质（1）经期异常月经先期（连续两个月经期提前7天以上）：血热、气虚月经后期（连续两个月经期推后7天以上）：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损、淤血

26、阻滞,（2）经量异常 月经过多：热盛冲任、脾肾气虚、崩漏 月经过少： 精血亏少、气血两虚、寒凝血瘀 闭经：气滞血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（3）经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚。色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀（4）痛经： 气滞、血瘀、阳虚、寒凝、气血亏虚,（2）问带下,带下色白量多，质稀：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带，质黏稠而臭秽：湿热下注赤白带（色赤白相杂、味臭者）：肝郁化热、脾虚聚湿,（八）问小儿,（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因,小儿致病特点,易感外邪易伤饮食易受惊吓,四、切 诊目的要求: 1、重点掌握脉诊的内容，脉象的特点及主病 2

27、、了解按诊的一般方法和内容,切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的 一种诊察方法。 切诊又分为： 脉诊 按诊,（一）脉 诊,概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。,切 诊,1、脉诊的部位,一 、脉诊的部位一般采用“寸口诊法”：即切按腕后桡动脉搏动处 寸口脉一般分为寸、关、尺三个部位，桡动脉正对桡骨茎突处为关，关之前（腕端）为寸，关之后（肘端）为尺。,切 诊,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺： 关前为寸关后为尺,切 诊,三、脉诊的指法,指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法，因小儿

28、寸口部短，不容三指定寸关尺。医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。,切 诊,脉诊方法,1.体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放

29、平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。,一呼一吸叫做一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。另外，还提示医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注 地体会脉象。正常脉象为一息45至（7080次每分），不浮不沉，从容和缓，流利有力，寸关尺均有脉，节律均匀,脉象的要素,构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律,切 诊,常见脉象及临床意义,1

30、、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉,切 诊,浮脉：脉位表浅，轻取应指明显，重按则脉力稍减但不空虚的脉象。浮脉主要主表证，按之感觉有力的为表实证；按之感觉无力的属表虚证。反映病邪处在经脉肌表部位，外邪侵袭肌表，卫气与之相争，脉气鼓动于外，因此脉浮而有力。,濡脉：脉象浮而细软，轻按可得，重按反不明显。多见于亡血伤阴或湿邪留滞之证。沉脉：脉位深，轻取不能应指，重按才显现于指下的脉象。沉脉主里证，因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气

31、鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证。,迟脉：指脉搏缓慢，一呼一吸的时间内不足4至（每分钟小于60次），主寒证。数脉：脉来急速，一息五至以上（每分钟大于100次）。主热证，有力为实热，无力为虚热。洪脉：脉来极大，如波涛汹涌，来盛去衰。脉诀汇辨：“洪脉极大，壮如洪水，来盛去衰，滔滔满指。”主病：热盛。内热盛脉道扩张，脉形宽大，因热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落。,滑脉：往来流利圆滑，起伏速度快，按之应指圆滑如珠走盘的脉象。多见于痰食积滞和实热等症。健康人气血旺盛或妇人妊娠时亦可见此脉。弦脉：搏指有力，端直而长，按触如按琴弦的脉象。特点是脉本身的硬度大。弦脉主肝胆病，疼痛，痰饮等证。因邪伤肝气，疏泄

32、功能失常，脉气不和，而呈现弦脉。痛证、痰饮致气机不畅，也可出现弦脉。,涩脉：脉象往来涩滞而无滑润感，脉搏起伏较徐缓，指下如轻刀刮竹状艰涩不畅的脉象。涩脉主气滞、血瘀、津亏、血少。因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩无力。如慢性出血、遗精、阳痿、肢体麻木、心痛肢冷等，常见脉涩无力。属虚证。若气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。如腹中包块，症瘕积聚等，常见脉涩有力，属实证。,细脉：脉细如线应指明显的脉象，又称小脉。细脉主气血两虚，诸虚劳损，或湿证。因诸病而气虚无力推动血液运行，血虚不能充盈脉道，则脉体细小软弱无力。湿邪阻压脉道，也可见细脉。前者以沉取为主，即沉细脉；后者

33、以浮取为主，即浮细脉(或称濡脉)。如不言脉位时，细脉多为中取位，脉细如线而形象清晰者。,虚脉：寸关尺三部举、按均感觉无力的脉象。为无力脉的总称。虚脉主虚证，多为气血不足或脏腑虚证。实脉：对寸关尺三部举、按均感觉有力的脉象。为有力脉的总称。实脉主实证。,长脉：脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。向前超逾寸部至鱼际者称为溢脉，向后超逾尺部者又称履脉。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。亦见于正常人短脉：脉波动的幅度短，不及本位，应指在关部较明显，而寸、尺 两头有不足之感。主气病。短而有力为气郁、气滞；短而无力为肺气虚， 中气不足。,小 结,1、主寒迟、紧、弱 2、主热数、洪、滑、促 3、

34、主虚虚、弱、细、濡 4、主实实、弦、紧 5、主痛-弦、紧、代、促（动、伏） 6、主血瘀-涩、结 7、主痰饮-滑、涩、弦、促、结 8、主虚主湿-细、缓、濡 9、主食积-滑、促、涩、紧（短） 10、主阴竭阳脱-微、疾（散） 11、脉律失常-促、结、代,切 诊,二、按诊,一、按诊的方法与意义 （一）按诊的方法：触、摸、按、叩。 （二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德； 手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激； 先轻后重、由浅入深，密切观察。,按肌肤 按胸胁 按脘腹 按俞穴,二、按诊的内容,一、概念,第二节 辩证辨证是中医认识和诊断疾病的方法。一般辨证过程: 从中医的整体观念出发，根据四诊收集的资料(病因

35、、症状、体征） 运用中医基础理论进行综合分析，判断疾病的病因、病位、性质、邪正盛衰情况及其内在联系和各病变间的关系作出诊断,举例1：,李XX 男 24岁 昨晚外出受凉，今晨觉恶寒，微发热，头痛，咳嗽，气喘，痰稀白，无汗。 诊得：舌质淡，苔薄白，脉浮紧 分析： 病因病机寒邪外侵（着凉） 病位表（肺，皮毛） 性质寒证 邪正斗争情况病初起，邪盛正气未伤 诊断：风寒束肺证,二、辨证过程,辨辨认，辨别。证证候。是疾病处于某一阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各面的病理概括。症症状，疾病在某一个阶段中反映的个别、表面、外在的现象。,三、辨证方法,八纲辨证各种辨证的总纲八纲，即阴、阳、表、里、

36、寒、热、虚、实八个辩证纲领。表、实、热属阳，里、虚、寒属阴，故八纲以阴阳为总纲。脏腑辨证各种辨证的基础，用于内科病,一、表里,表里辨别病变部位、病情轻重、病势趋向的纲领。1、表证外感病初起阶段特点：起病急，病位浅，病程短病因病机：外邪从皮毛或口鼻而入主证：恶寒（恶风）发热，舌苔薄，脉浮兼证：鼻塞、头痛、咳嗽、身疼项强、咽喉肿痛辨证要点：恶寒发热、苔薄、脉浮,2、里证病在脏腑、气血、骨髓特点：病位深，病势重，病程长病因病机： 表不解内传入里；外邪直中；脏腑功能紊乱。主证：但寒不热或但热不寒，苔厚，脉沉，以脏腑证候为主,3、半表半里证特点：病邪既不在表又不在里，而在半表半里病因病机：邪气不盛，不能

37、直入于里，正气不足，不能拒邪于外主证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干脉弦,表证与里证的鉴别,二、寒热,寒热辨别疾病性质的两个纲领，阴阳盛衰的具体表现（阳盛则热，阴盛则寒）。1、寒证特点：机能活动衰减的证候病因病机： 感受寒邪；久病伤阳；素体阳虚阴盛。主证：恶寒或畏寒喜暖，肢冷倦卧，面色煞白，口淡不渴，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。,2、热证特点：机体机能活动亢进的证候病因病机：感受热邪；素体阳盛阴虚；七情过激；饮食劳倦。主证：恶热喜凉，渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数,寒证与热证的鉴别,三、虚实,虚实辨别邪正盛衰的纲领概念：

38、邪气盛则实，精气夺则虚。 机能活动正气：机体抗病能力 对环境的适应力 自身修复力邪气：破坏人体正常生理功能导致疾病发生的 各种因素。,虚证类型表,2、实证特点：为邪气过盛反映的症候邪正斗争激烈阶段病因病机：外邪侵入正气未伤；内脏功能失调，代谢障碍病理产物。主证：体形壮实，精神亢奋，声高息粗，腹痛拒按，大便秘结或下痢热重，小便短赤，舌苔厚腻，脉实有力。,虚证与实证的鉴别,四、阴阳,阴阳辨别疾病类别的纲领阴阳是辨证的总纲，既概括整个病情，又可分析一个证候，并且可以概括其他六纲。辨别阴证阳证的关键在于辨别寒热。寒热定阴阳:寒阴 热阳,1、阴证特点：阳气衰微，正气不足病因病机：机体的阳气虚衰；寒邪凝滞

39、。主证：精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短息低，口不渴或喜热饮，便溏尿清，舌淡苔白，脉沉迟微弱,2、阳证特点：阳气亢盛，正气不衰病因病机：阳气亢奋；热邪雍盛。主证：精神烦躁，面赤身热，气壮息高，口渴喜冷饮，便秘尿短赤，舌红绛，苔黄，脉滑数洪实,阳证与阴证的鉴别（八纲辨证简表）,脏腑辩证概 念 运用脏腑学说理论，对四诊所收集到的临床资料进行辨别、分析，从而确定疾病所在脏腑、病因、病性以及邪正盛衰等的一种辨证方法。适用范围 内伤杂病分 类 脏病辨证 腑病辨证 脏腑兼证辨证,心 - 血脉 心痛，脉结代 神明 心悸，怔忡，失眠多梦， 健忘，心烦，狂躁，昏谵 汗液 汗出异常 面 面色异常 舌 口舌生疮

40、小肠 - 泌别清浊 尿短赤涩痛，尿血,生理病理,1 心气虚证 心气不足，鼓动无力之证,机 制,概 念,先天禀赋年高体弱久病或暴病,心悸怔忡 - 心气虚鼓动无力 气短胸闷 - 宗气不振 气 虚 证：神疲乏力，面色淡白， 自汗，动则尤甚 舌淡苔白，脉弱 - 气虚,辨证要点 心悸 + 气虚症状,表现分析,2 心阳虚证：心阳不足，鼓动、温煦无力之证 表现：心悸，畏寒肢冷，气短乏力，自汗，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉微无力。,4 心血虚证 心血不足，濡养失职之证,机 制,概 念,脾胃肾,失血久病 忧思,化源,耗血,心血,心悸怔忡，健忘，失眠多梦 - 心神失养 血虚证：头晕，面色淡白无华， 或萎黄，口唇色淡

41、， 舌淡苔白，脉细弱,辨证要点 心悸怔忡，失眠多梦，健忘 + 血虚见症,表现分析,5 心阴虚证 心阴不足，虚热内生之证,概 念,心血亏,忧 思,外感热病后期,心阴虚证,机 制,心悸怔忡 - 心神失养 心烦，失眠多梦 - 虚热内扰 阴虚证：潮热，盗汗，五心烦热， 颧红，舌红少苔脉细数,辨证要点 心悸,心烦,失眠多梦 + 阴虚见症,表现分析,6 心火亢盛证 心火内炽，扰心、炎上之证,机 制,情志失调,饮食不节,外感热邪,心火亢盛证,概 念,心烦失眠 - 热扰心神 面赤口渴，便秘尿赤 - 热津伤盛 或口舌生疮，舌尖碎痛 - 热灼舌体 或小便赤涩灼痛，尿血 - 心火下移伤络 或狂躁谵妄 - 热盛扰心，

42、神不守舍 舌尖红苔黄脉数 - 心 火,辨证要点 神志症状 + 舌、脉象,表现分析,7 心脉痹阻证 心脏脉络阻痹不通之证,机 制,概 念,情志不遂,感受外邪,饮食不节,久病体弱,心悸怔忡 - 心阳不振，鼓动无力心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止 - 气滞血瘀若：刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩 - 瘀闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑 - 痰剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧 - 寒胀痛，与精神因素有关，脉弦 - 气（郁）,辨证要点 心悸怔忡,心胸闷痛,痛引肩背,表现分析,8 小肠实热证 小肠热盛，泌别清浊失常之证,机 制,概 念,心火下移小肠,心烦 - 热扰心神 口舌生疮 - 心火上炎，灼伤舌体 口

43、渴 - 热盛津伤 小便赤涩灼痛，尿血 - 心火下移，灼伤肠络 舌红苔黄，脉数 - 里热,辨证要点 小便赤涩灼痛 + 心火内盛见症,表现分析,肺与大肠病的辩证,生 理 肺 - 宣发、肃降，调水道；鼻；主音 大肠 - 吸收水分，传导糟粕病 理 肺 - 咳嗽、气喘、胸痛、咯血等 大肠 - 便秘，泄泻，里急后重等,1 肺气虚证概念 肺气虚证是肺气不足，功能减退之证,久咳伤肺或脾胃虚弱,机制,表现分析 咳喘无力，少气声低 - 肺气虚主气、宣降不利 动则尤甚 - 劳则耗气 痰液清稀 - 肺气虚津液不布，聚而为痰 或自汗，畏风，易感冒 - 肺气虚卫外不固 气虚证：症、舌、脉,辨证要点： 咳喘无力、痰清稀 +

44、 气虚见症,2 肺阴虚证概念 肺阴虚证是肺阴不足，虚热内扰之证,机理,伤 肺,久 咳,温病后期,情志化火,表现分析干咳，或痰少而粘，难咯出 - 肺阴亏，清肃不利 或痰中带血 - 虚火灼伤肺络 音哑 - 肺阴虚咽喉失养阴虚证： 症、舌、脉,辨证要点 干咳，或痰少而粘+ 阴虚见症,3 风寒束肺证 概念 风寒束肺证风寒犯肺，宣降不利之证 机制 外感风寒,肺,失宣,表现分析 本症：,咳嗽，痰清稀，鼻塞流清涕 - 风寒袭肺，肺失宣降,表寒证：症、舌、脉,辨证要点 咳嗽 + 表寒见症,表现分析 咳嗽，痰多色白质粘,易咯出 痰湿阻肺而失宣胸闷，甚则气喘痰鸣 - 痰阻气逆，呼吸不利舌淡苔白腻，脉滑 - 痰湿,

45、辨证要点 咳嗽，痰多色白质粘,易咯出,燥邪犯肺证 概念 燥邪犯肺证是燥邪犯肺，失于清润之证 机制,肺,津伤失润,外感燥邪,表现分析 干咳，或痰少而粘，难咯出 - 燥伤肺津， 清肃失职 或痰中带血 - 燥伤肺络 燥证：症、舌、脉,辨证要点 干咳或痰少而粘、口鼻咽干 + 表证见症,7.热邪壅肺证 概念 热邪壅肺证是邪热内壅于肺，肺失清肃之证,外 感 热 邪,风寒入里化热,机制,表现分析 咳嗽息粗，痰黄稠 - 邪热犯肺，肺失清肃 甚则鼻煽 - 热壅于肺，宣降不利 或胸痛，咳吐脓血腥臭痰 - 肺热壅盛，灼伤 胸络，血败肉腐 实热证：症、舌、脉,辨证要点 咳痰喘 + 实热见症,9 大肠湿热证概念 大肠湿

46、热证是湿热蕴结大肠，传导不利之证机制,外感,饮食不洁,湿热,大肠,传导失常,表现分析 腹痛，里急后重，下痢脓血 - 湿热蕴结大肠，气滞 血瘀，肉腐成脓 或暴注下泻，色深黄如糜，肛门灼热 - 湿热下迫兼：身热口渴，小便短赤 - 湿热内结，气化不利舌红苔黄腻，脉滑数或濡数 - 湿热,辨证要点 下痢脓血或暴泻 + 湿热见症,脾与胃的辩证,生 理 脾 运化、升清、统血；主升；喜燥恶湿 胃 受纳、腐熟；主降；喜润恶燥病 理 脾 纳少、腹胀(痛)、便溏，内脏下垂，出血 胃 脘胀(痛)，呕恶，呃逆嗳气,1 脾气虚证概 念 脾气不足，运化失职之证机 制,禀赋不足 饮食不节 劳倦过度 思虑太过,表现分析 纳少腹

47、胀，便溏 - 脾虚失运 面色萎黄，消瘦 - 脾虚气血不足，机体失养 或浮肿 - 脾虚水湿泛溢 气虚证 舌淡苔白，脉缓弱 - 脾胃气虚,辨证要点 纳少腹胀便溏 + 气虚见症,2 脾阳虚证概 念 脾阳不足，温运无力之证机 制,脾胃气虚 饮食生冷 攻下太过,表现分析 腹痛喜暖喜按 - 阳虚腹部失煦 纳少腹胀，便溏 - 脾失健运 肢冷 - 阳虚失煦 或浮肿，小便不利 - 脾虚水湿泛溢 或带下清稀量多 - 寒湿下注，带脉失约 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力 - 阳虚，寒水内盛,辨证要点 纳少腹胀便溏 + 阳虚见症,3 中气下陷证概 念 脾气不足，升清失职之证机 制,脾气虚证的进一步发展 详见“脾气虚证”,表现

48、分析 头晕目眩 - 脾虚清阳不升 久泄久痢，便意频数 - 脾虚清阳下陷 脘腹坠胀，胃下垂， 子宫脱垂，脱肛等 - 脾虚举托无力 脾气虚证：症、舌、脉,辨证要点 内脏下垂 + 脾气虚见症,4 脾不统血证概 念 脾气不足，血失统摄之证机 制,脾气虚证的进一步发展 详见“脾气虚证”,表现分析 出血症： 便血、尿血，衄血， 崩漏，或月经量多 - 脾虚血失统摄 脾气虚证：症、舌 脉象：细弱,辨证要点 出血症 + 脾气虚见症,5 寒湿困脾证概 念 寒湿内盛，困阻脾阳之证机 制,外感寒湿,饮食不节,表现分析 脘腹胀痛，纳少便溏 - 脾运不利呕恶身重 - 寒湿中阻，脾胃失和或身目发黄，晦暗如烟薰 - 寒湿中阻

49、，胆汁泛溢或浮肿、尿少 - 寒湿内盛，气化不利或妇女白带清稀量多 - 寒湿下注，带脉失约舌淡胖苔白腻，脉濡缓 - 寒湿,辨证要点 脘腹胀痛、便溏呕恶 + 寒湿见症,7 胃阴虚证概 念 胃阴不足，虚热内扰之证机 制,温病后期 情志化火 剧烈吐泻 嗜食辛辣,表现分析 胃脘隐隐灼痛 - 虚火灼伤胃络 饥不欲食，或嘈杂 - 胃失濡养 干呕呃逆 - 虚热内扰，胃失和降 阴虚证：口燥咽干，便秘，尿短赤 舌红少津，脉细数,辨证要点 胃脘隐隐灼痛、饥不欲食 + 阴虚见症,8 食滞胃脘证概 念 饮食停滞胃脘不能腐熟之证机 制,饮食不节,食积 胃脘,胃腑失和,脾胃虚弱,表现分析 脘腹胀痛，拒按 - 食滞内停，气机

50、不畅 嗳腐吞酸 - 食滞内停，胃失和降，浊气上犯 厌 食 - 食积于内，纳腐不利 或吐物酸腐 - 胃气上逆，浊气上犯 吐后胀痛得减 - 吐后胃气得舒 或矢气，泻下臭秽如败卵 - 食滞肠道，阻滞气机 舌苔厚腻，脉滑 - 食积,辨证要点 脘腹胀痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食,9 胃寒证 概 念 寒邪犯胃，胃府失和之证,饮食生冷,脘腹受凉,机 制,表现分析 胃脘冷痛拘急，痛势急剧，得热痛减 - 寒盛胃络拘急 呕恶 - 胃失和降 吐后痛减 - 吐后气机得畅 实寒证：面白肢冷，口淡不渴，或泛吐清水 舌苔白滑，脉沉紧或弦 - 胃寒盛,辨证要点 胃脘疼痛 + 实寒见症,10 胃热证概 念 胃火亢盛，胃失和降之证机