简介维护与并发症课件.ppt

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1、三向瓣膜式PICC 临床应用,经外周穿刺置入的中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter (picc)导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质与其他CVADs相比， 并发症发生的危险降低,中心静脉通道材料 PICC,评估程序 器材因素,独一无二的三向瓣膜式 Groshong PICC,Groshong 三向瓣膜的特点：,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险, 传统套管针 中线导管 PICC CVC 输液港,血管通道器材的种类

2、,外周静脉器材 中心静脉器材,评估程序 器材因素,PICC外周穿刺 穿刺危险小穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（2%）留置时间长（数月至一年）稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高（7）短期留置急重症、大手术测中心静脉压,PICC与CVC比较,为什么要使用 PICC？,药物PH值过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。高渗透压如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。化学结构如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。 如甘露醇，对血管壁损伤特别大。日输液量大。治疗时间长（短：6个疗程；长：）。血管使用血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。使

3、用面积仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。缺乏保护首先缺乏保护血管的意识；再则缺乏保护血管的器材。,ADM渗出,泰素帝外渗,表阿霉素渗漏,氨甲碟呤,巴 德,多巴胺液滲所導致的肌肉損傷,新生兒左腳液滲引發肌肉壞死,从 被 动 治 疗到 主 动 治 疗,理念的推广静脉治疗的新思路,选择通道器材的三方面标准,治疗药物的特性,药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性,评估程序 药物因素,药物pH值和渗透压对静脉的影响：,渗透压:文献表明：450mOSM/L 会引起中度 静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎,H值:低于4

4、.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,评估程序 药物因素,治疗药物的特性,使用 PICC 适应症,缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童（早产儿、低体重儿）,使用 PICC 禁忌症,插管部位不能完成穿刺或固定上腔静脉压迫综合征确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症缺乏外周静脉通道 既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史， - 血管外科 血栓形成史 乳腺癌根治术后患侧 严重出血性疾病（活动性）,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,保护病人

5、外周血管避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦避免药物外渗引起的静脉炎静脉输液全疗程“一针治疗”，确保整个治疗过程顺利完成无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔减少护士每日工作量,PICC操作穿刺前的准备,获得医嘱：PICC置管术准备置管后的胸部X线拍片，注明：PICC末端定位。向病人解释操作过程，签署置管同意书 解释置管的必要性以及不同意置管会出现的并发症病人准备：血管条件及全身状况的评估,贵要静脉： 直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此 静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉 接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有

6、个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选 择 血 管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,重要的血管长度管径-上腔静脉2.5cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm 贵要静脉24cm8mm 头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,第三肋间示意图,PICC导管正确位置,三向瓣膜式PICC 导管的维护,冲 洗 导 管,什么时候冲管？治疗间歇期每7天一次 在每次输液前、后输注血液、TPN、化疗药后注：输TPN时要做到每隔4小时加冲一次,冲 洗 导 管,用什么液体冲管？ 20ml澄清生理盐水用什么注射器？,禁止使用10ml以下注射器,建议使用20m

7、l以上注射器,冲 洗 导 管,输液后：输液完后，用20ml生理盐水 以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用20ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,什么时候更换？每7天一次肝素帽发生损坏时有血经过肝素帽时输完TPN、脂肪乳等高营养液体后,更 换 肝 素 帽,预充新肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲管并正压封管固定肝素帽和连接处,更换肝素帽操作步骤,什么时候更换？ 置管后24小时每7天

8、一次 敷料松动、卷边或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次贴好新的贴膜,更 换 敷 料,分离如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。,思乐扣的拆除,思乐扣的拆除,分离2. 先用3-4个酒精面片浸润、溶解固定垫下表面，直至将固定垫从皮肤上移开。切勿强行去除固定垫。,思乐扣的拆除,拆除3. 向下将粘性的固定垫折叠起来。拿起思乐扣的同时用食指稳住导管。再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧的锁扣。,思乐扣的拆除,拆除小心从锁扣上移开导管，更换另一个思乐扣或拔管。,

9、目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置方式： 分离肝素帽方式 经肝素帽方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,取 血,抽血步骤,分离肝素帽，消毒导管路厄氏接头外壁用第一10ML空注射器回抽5毫升血弃掉不用接第二个空的10ML以上注射器抽取足够诊断的血液量连接第三个已经抽好生理盐水的注射器冲洗导管分离注射器并消毒导管接头，连接新的预冲好的肝素帽,不规范导管固定,摆放S状弯曲 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形 部分 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝 素帽,固定程序,三向瓣膜式P

10、ICC导管注意事项PICC导管末端必须确认到达上腔静脉才能正式启用。PICC导管末端未到达上腔静脉只能作为中线导管使用，严禁输注化疗药物及其他发泡性、高渗透性、PH值6-8范围以外的刺激性药物。不能用10ml以下的注射器对PICC导管进行冲管。不能使用PICC导管高压注射造影剂（如CT造影等）不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗PICC导管不能将导管蓝色部分置于透明敷料之外，透明敷料必须使用大小为10 x12cm的规格)不能在导管蓝色部分上贴胶布，避免损伤导管清洁导管的体外部分时，应用无菌生理盐水，避免使用酒精。一定要使用白色固定翼，防止导管自由进出穿刺点每次冲管必须做到脉冲式冲管，正压封管如果

11、经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，事后必须尽快用10ml以上的注射器脉冲式冲管，之后再接驳其他液体。每次进行维护时，无需试抽回血，减少血液粘附在导管内壁，避免引起堵管及血栓的发生。要求使用浓度为1%的碘伏消毒液，能极有效降低细菌性静脉炎和局部感染的几率。,置管过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围,拔管要点,嘱病人热敷带管手臂拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成45、去掉敷贴并消毒、用镊子靠 近穿刺点处捏住导管、短距离(1cm左右)缓慢拔出导管（不可暴力）、导管拔出后

12、于穿刺点加方纱加压止血。如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢体，再试着拔出。,三向瓣膜式PICC常见问题及处理,内容提要,第一 置管中常见问题及处理穿刺失败导管推进困难第二 置入后常见并发症及处理机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管阻塞,第三 维护及使用中常见问题及处理导管损伤导管内返血穿刺点渗血导管自行进出体外导管滑进体内,血管穿刺困难,原因: 既往重复多次的静脉穿刺 完全丧失可供穿刺的静脉 病人或环境温度过低 脱水/恐惧 / 焦虑 / 疼痛 局部麻醉 / 表面麻醉 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性 操作者技术熟练程度与心理因素影响,穿刺失败的预防

13、和处理,正确地选择静脉: 首选贵要静脉-正中静脉头静脉,据统计,贵要静脉的穿刺成功率为97%,而头静脉仅为58%.根据病人的血管选择合适的导管,目前有16-12号的穿刺针.初次操作者勿选择血管状况欠佳的患者操作.局部麻醉也是导致穿刺失败的原因(不主张使用局麻,皮肤外用局麻药除外)其他辅助技术增加穿刺成功率：微插管器技术、B超,导管推进困难,导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55%,静脉解剖因素导致静脉瓣血管痉挛静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄,1.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺2.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管3.

14、调整位置4.一边推注生理盐水一边送管5.耐心，并帮助病人保持舒适和放松6.热敷7.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法,协助将导管推进到位的方法,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做 好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精

15、细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋） 每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,血栓性静脉炎,由于血栓生成而表现的静脉炎症状,血栓生成的病因学,多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血栓性静脉炎的预防,穿刺前冲洗手套上的滑石粉送管时动作轻柔根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做

16、成的导管,血栓性静脉炎的处理,抗凝:肝素(250U/ML)溶栓:尿激酶(10万单位+NS 20ML)拔管注意:禁止热敷,纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白 质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,形成纤维蛋白鞘的应对,适当增加冲洗的频率和速度考虑使用肝素生理盐水封管使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少

17、对已留置器材的无谓触动有些观点建议采用抗菌素封管注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,感染的处理,局部:地米+呋喃西林湿敷;金霉素眼膏;喜疗妥;50%GS+地米+维生素B1等。静脉用抗生素拔管,并作细菌培养(管内抽血,导管培养),堵管原因,冲管的方法不当,损坏导管瓣膜(三向式瓣膜PICC),(应脉冲式)输注乳液或血后未冲管胸腔压力高于管腔,血液回流,(上腔静脉压迫,咳嗽,便秘)两次冲管间隔时间过长(不宜超过一周),堵管的处理,要采用三通接头负压抽吸法早期可用肝素抗凝血栓形成时用尿激酶溶栓(8小时内)上述方法无效时予拔管,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留30分钟

18、,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,导管损伤,导管体外部分损伤 可以用厂家配的配件修复根据情况决定是修复还是拔管如果不能修复导管，考虑原位更换导管,更换连接器严禁重复使用连接器,导管损伤的处理,原因：瓣膜受损/导管受损瓣膜处有阻挡物导管易位突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开,导管内自发反血,处理方式：在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管解决导管受损/导管易位，修理、拔出导管、更换导管一些妥协性的用法，比如安装可来福接头，使用肝素生理盐水封管,做到正压封管，可以有效预防,穿刺点渗血,原因：凝血机制异常的病人导管自由进出穿刺点频繁穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近压迫位置不正确,处理：加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等解决导管自由进出选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳,导管自行进出体外,怀疑导管断裂滑进体内,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置,Thank you!,独一无二的三向瓣膜式 PICC,广州泽华公司,