讲课14 问诊与病历书写课件.ppt

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1、问诊、病史采集,诊断学,问 诊（inguiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ）目的：了解疾病发生、发展、诊疗经过，既往健康、曾患病，为各项检查提供信息。,二、问诊重要性,1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、问诊重要性,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查,一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史家族史,三、问

2、诊的内容及方法：,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目：姓名 民族 电话年龄 职业 工作单位性别 入院日期 职业婚否 病史叙述者 记录日期籍贯 住址 可靠程度,三、问诊的内容及方法：,提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人-结婚没有？ 中年人-什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除 职业病,2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间（1）出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿,三、问诊的内容及方法：,注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医

3、师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致,三、问诊的内容及方法：,3、现病史： 病史中最主要的部分，起病后的全 过程，发生、发展、演变和诊治经 过。,三、问诊的内容及方法：,现病史： 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况,三、问诊的内容及方法：,（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,三、问诊的内容及方法：,（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因；

4、大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝 炎，脓肿）,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点：有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。,三、问诊的内容及方法：,（4）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼 痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水是否有新症状的出现： 慢性咳

5、嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,三、问诊的内容及方法：,（5）伴随症状：主要症状以外症状的 用以鉴别诊断： 腰痛 伴尿频、尿急-尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐-尿路 结石,三、问诊的内容及方法：, 判断有无并发症： 慢性上腹痛 + 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及 胸膜,三、问诊的内容及方法：,（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳 差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，

6、采取何种饮食。,三、问诊的内容及方法：,4、既往史：平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法：,注意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,5、系统回顾（Systems review）：包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法：,6、个人史

7、（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，等。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法：,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄,行经期（天）月经周（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传

8、染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾 病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性 腹痛（病历写作用术语）。,三、问诊的内容及方法：,4、根据病人不同文化程度，采用问诊 语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引 导。6、危重病人或问诊过程中出现危症， 先抢救。,三、问诊的内容及方法：,五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范

9、围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断,三、问诊的内容及方法：,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。,三、问诊的内容及方法：,3、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断,三、问诊的内容及方法：,4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断

10、有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 亚细 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡,慢性肾小球,三、问诊的内容及方法：,病历书写与教学查房,住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由

11、删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。,基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰,病历书写主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素,病历书写病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况,住院病历记录一般项目： 辅助检查：主诉： 病历小结：现病史： 初步诊断：既往史： 治疗原则：个人史： 确定诊断：家族史： 确诊日期：体格检查： 确诊医师：,病 例姓名：王某 性别：男 年龄：5

12、4民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米

13、替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,住 院 病 历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文 字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。,既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或

14、因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）,体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 初步诊断：. 消化性溃疡.

15、肝硬化,病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。,查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。,初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院

16、医师：王某,首次病程记录 格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：20001 6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分),首次病程记录内容：）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。,）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。）主要的实验室检查及特殊检查结果。）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。,日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原

17、有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。,4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。,7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接班

18、记录等内容详见各项具体内容。,9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。,10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。,13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。,交班小结和接班记录：（经治医生在

19、调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。,3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。,4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。,会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如

20、“消化内科会诊”；会诊内容包括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。,会诊记录,2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）,转科小结及接收记录转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。,接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情

21、、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。,术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。,6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章,手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员

22、等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。,出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱,死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因

23、、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。）主持人总结,教学查房,教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。,教学查房内容主查教师就查房内容要做好充分的准备，即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识，包括国内外现状、进展）提前通知经治实习医生做好准备查房时位置：主查者站在患者右侧，经治实习医生站在左侧。,经治实习医生报告病史、查体、辅助检查结果、及诊治意见，并提出目前存在的问题，其他实习医生进行补充。主查医生对患者询问，对实习医生的报告进行补充，示范查体并纠正实习医生查体错误。主查医生针对被查患者向实习医生提问，并根据回答给予详细讲解。,主查者对病人的诊断、鉴别诊断及治疗进行分析，提出系统的依据。在床头或回办公室进行讨论,谢谢！,