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1、病 例 分 析,讲解者：李 仁 杰,患者基本资料,姓名：谢丽丽 性别：女年龄：39岁 职业：农民入院日期：2011年07月09日病史陈述者：患者本人,患者主诉： 阵发性腹痛2天,现病史：患者于2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性，疼痛无向腰背部放射，伴有腹胀，恶心，呕吐，为胃内容物，肛门停止排气排便2天，无腹泻，粘液脓血便，黑便。就诊于当地诊所，于消炎解痉等处理，症状无明显改善，今为求进一步治疗来我院，门诊予以查胸腹透视示：肠梗阻。门诊拟“腹痛待查”收入院。,既往史：18年前有剖宫产史。家族史：否认家族中有类似的遗传性疾病。个人史和月经史无特殊,专科查体：神志清楚，急性病容，上腹部稍篷隆，
2、右上腹为主，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音活跃，腹部叩诊鼓音，肝肾区无扣痛，肝浊音界限位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性，腹肌软，全腹压痛， 中上为主，无反跳痛，未扪及腹部肿物，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。肛门指诊未触及肿物、溃疡，指套退出无染血迹。,辅助检查,腹部透视（本院）：双膈下未见游离气体，中腹部见数个气液平面，并肩弓状扩张肠管影。B超（本院）提示：肝内未见明显占位，胆胰脾大小正常，腹腔未见明显积液。血液检查：血白细胞：11.3109/L,K+3.05mmol/L，Na+134.3mmol/L.,诊断及诊断依据,诊断：粘连性肠梗阻诊断依据：根据 病史症状 体征 及辅
3、助检查所见 可以初步诊断。,鉴 别 诊 断：1.急性阑尾炎：一般为转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛明显。2.幽门管狭窄：呕吐物为胃内容物，腹部透视没有气液平面，并且一般有胃溃疡病或（和）手术史。,3.右输尿管结石：疼痛常呈阵发性，性质较剧烈，可放射至会阴部，大腿内侧，有时可见血尿，肾区叩击痛阳性。4.肝脓肿：患者常有寒战高热等表现，右上方肝区疼痛，没有呕吐表现，肝区B超可见肝内有低回声区。血液检查常提示：白细胞明显升高。,诊疗经过,1.完善血尿粪常规,生化全套，凝血，输血前免疫全套等检查。2.禁食，胃肠解痉，抗感染（头孢米洛，替硝唑），制酸，补液，解痉，奥曲肽抑制肠液分泌等处理3.于2011-07
4、-11送手术室行腹部肠粘连松解术。,诊疗经过,术中将肠茧袋送病理活检，提示为纤维脂肪组织。患者术后正规治疗，于术后第五天出现腹部胀感，恶心，呕吐，无明显腹痛，进食不能。听诊肠鸣音1-2次/分。急查血生化检查提示：谷丙：70.2 Iu/L,谷草：60.4 iu/L ,K+3.32 mmol/L、Na+ 134.7mmol/L继续予以抗炎补液，抑酸，抑制肠液分泌、保肝等对症支持治疗，并于2011-07-18请中医科会诊，予以调理胃肠道功能，患者症状未见明显改善。,2011-07-21行盆腔CT检查，提示：1.盆腔致密影，考虑为术后改变2.左侧盆腔低密度影，包裹性积液或术后改变。2011-07-22
5、加用乳糖红霉素 1.0 口服，Qd及双歧杆菌四联活菌片3# Bid ,开塞露通便，格拉斯琼止吐等对症支持治疗。2011-07-25感觉症状好转，少量大便。2011-07-25予以行胃肠道造影，提示慢性胃炎，胃腔排空缓慢。造影后两小时胃肠道透视示：回肠末端及结肠腔可见多量造影剂。 2011-07-27患者腹胀感消失，可以进食。停用红霉素,病 情 分 析,手术后早期炎性肠梗阻：机理：腹膜受到医源性损伤后，加之炎症和其它刺激时，导致肠管循环障碍、缺血、再灌注，小血管扩张及渗透性增强，腹腔内产生液性渗出，并凝固形成纤维蛋白膜而形成梗阻，多数在几天内消失，术后近期的梗阻多以保守治疗而缓解。,术后早期炎性
6、肠梗阻（重在预防）是指腹腔内因炎症、广泛黏连所致的炎症性肠梗阻, 其特点: (1)发生在腹部手术后早期, 肠蠕动曾一度恢复, 2-7d左右开始出现梗阻症状; (2)症状以腹胀为主, 无腹痛或轻度胀痛, 腹胀症状大于腹痛; (3)腹部肠梗阻症状、体征十分典型,多于术后3-7 一般不发生肠绞窄症状; 虽有机械性因素, 但大多数都是腹腔内炎症所致广泛黏连引起;,(4)本病常见于腹腔内手术操作创面范围广, 创伤、污染严, 年龄大, 体质差的患者; (5)X线摄片发现多个液气平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团, 肠腔内无显影剂等; (6)保守治疗大多可取得满意效果, 但
7、肠功能恢复时间长,病情恢复的药物因素,1.红霉素的促胃肠动力作用：红霉素作为胃动素激动剂,通过与胃动素受体结合而产生促胃肠动力作用,可诱发胃肠道平滑肌收缩,2.生长抑素的作用 生长抑素降低胃肠液分泌, 减少肠腔内潴留, 减轻肠壁水肿, 改善肠壁血液循环, 加速炎症消退.3.有效广谱抗生素（头孢类）和抗厌氧菌（替硝唑）药, 防止肠道菌群移位, 出现毒血症;4、维持水、电解质平衡及其他对症支持治疗,术后并发症需要鉴别的疾病,1.术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS) 指在手术后出现、以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为
8、胃排空迟缓。 胃瘫诊断标准：根据复旦大学附属中山医院外科制定的诊断标准：(I)胃引流量超过800 mld，持续时问超过l0 d；(2)经I项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻(3)无明显水电解质酸碱失衡；(4)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；(5)未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。,2.假性肠梗阻CIP 的特点是:(1)患者有较长时间(数月至数年) 的腹胀、呕吐,体重减轻、腹泻(多数为脂肪泻)或腹泻和便秘交替症状;(2)可能有吞咽困难、疼痛、反胃症状;(3) 合并有膀胱和输尿管扩张（17%）(4)可合并有巨十二指肠，部分病例有食管、胃、小肠、结肠的扩张和运动节律失常（ 14% ）(5)处于低营养状态，可能有神经智力发育迟缓,特别是植物神经系统功能不全(6) 有系统性红斑狼疮、淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史,有CIP家族史,其X线表现有以下特点:(1)肠道液平面小而分散或局部,但无重叠排列成梯样的影像；(2)不同时间间隔观察,肠道液平面不随病程进展而增加；(3)肠道液平面的分布与其临床症状不符(4)钡剂检查显示胃肠排空时间延长,液平面的大小及肠管扩张程度不相称是本病特点之一。,谢 谢！,
