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1、细菌耐药现状及对策,内 容,2008年耐药监测信息哌拉西林/舒巴坦增效研究哌拉西林/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌活性研究对产碳青酶烯酶细菌的对策,2008年CHINET监测网各医院的菌株数,2008年CHINET监测网临床分离菌在门诊和住院患者中的分布,住院患者（86.8）（31436/36216）,门诊患者（13.2）（4780/36216）,2008年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本（49.0）,尿液标本（19.8）,血液标本（11.1）,伤口脓液（6.5）,无菌体液（4.1）,生殖道分泌物（1.8）,粪便标本（0.8）,其他（6.9）,CHINET耐药监测革
2、兰阳性菌菌种分布,MSSA(1538株)与MRSA(1987株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、 SMZ/TMP、利福平的耐药率10无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSCNS(564株)和MRCNS(1749株)的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对 利福平、磷霉素敏感。无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,2008年12家医院粪肠球菌(1520株)和屎肠球菌(1339株) 的耐药率（%）,耐药率：屎肠球菌粪肠球菌，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌粪肠球菌对呋
3、喃妥因、磷霉素耐药率低少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,2008年12家医院738株溶血性链球菌的耐药率（%）,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,2008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）,2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）,2008年12家医院奇异变形杆菌的耐药率（%）,2008年12家医院1464株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类耐药率低（2）对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）,2008年12家医院264株柠檬酸杆菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类
4、耐药率低（ 5% ）头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦次之（20%） 。,2008年12家医院138株摩根菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类耐药率1%对两种酶抑制剂复方、第三、四代头孢菌素和阿米卡星耐药率低（10%）,2008年12家医院273株沙雷菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类耐药率低（ 1% ）对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星和SMZCO的耐药率10%,2008年12家医院32株伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A耐药率（%）,2008年12家医院130株志贺菌的耐药率（%）,64株,57株,耐药率：福氏志贺菌宋内志贺菌福氏志贺菌对多数测试药耐药率高，磷霉素
5、耐药率10%。宋内志贺菌对氨苄西林/舒巴坦、氟喹诺酮类、氯霉素和磷霉素耐药率（0-4.5%）,2008年12家医院13597株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2008年12家医院4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低,CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,2008年12家医院3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 细菌的耐药率（%）,2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的
6、耐药率,2008年12家医院10319株非发酵菌耐药率（%）,2008年12家医院132株卡他莫拉菌的耐药率（%）,2008年12家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%),成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布,2008年儿童患者624株肺炎链球菌的耐药率(%)*,2008年成人患者170株肺炎链球菌的耐药率(%)*,2008年各医院泛耐药株数,2008年各医院泛耐药株数,内 容,2008年细菌耐药监测信息哌拉西林/舒巴坦增效研究哌拉西林/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌活性研究对产碳青酶烯酶细菌的对策,哌拉西林/舒巴坦研发价值,哌拉西林是抗假单孢菌的青霉素,与酶抑制剂复合可提高哌拉西林抗假单孢菌的能力.舒
7、巴坦对不动杆菌有特殊的抗菌活性。舒巴坦与哌拉西林有非常好的体内协同作用。舒巴坦与哌拉西林复方同时提高对假单孢菌和不动杆菌的抗菌活性.体外研究结果表明舒巴坦与哌拉西林复方对临床分离致病菌抗菌活性提高2-64倍不等。,哌拉西林/舒巴坦对金葡菌的协同作用,PIP/SBT对产ESBL大肠杆菌的协同抗菌活性,PIP/SBT对产ESBL肺炎克雷伯菌的协同抗菌活性,PIP/SBT对铜绿假单孢菌的协同抗菌活性,PIP/SBT对不动杆菌的协同抗菌活性,PIP/SBT对阴沟肠杆菌的协同抗菌活性,PIP/SBT对产酶厌氧细菌的协同抗菌活性拟杆菌,内 容,2008年细菌耐药监测信息哌拉西林/舒巴坦增效研究哌拉西林/舒
8、巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌活性研究对产碳青酶烯酶细菌的对策,试验菌株,铜绿假单孢菌对6种药物的敏感性,对泰能敏感铜绿假单孢菌的敏感性,对泰能不敏感铜绿假单孢菌的敏感性,对泰能敏感鲍曼不动杆菌的敏感性,对泰能不敏感鲍曼不动杆菌的敏感性,嗜麦芽窄食单孢菌的敏感性,洋葱伯克霍尔德菌的敏感性,黄杆菌的敏感性,产硷杆菌的敏感性,院内肺炎,是第二位最常见的院内感染占医院感染总数的15-20%在 ICU中占首位病死率高占医院中总死亡数的15%VAP患者中高达 70%住院时间延长1-2周美国每年因此多出20亿美元的费用,下呼吸道感染不动杆菌感染是最常见的类型,约 3 - 5% 的医院获得性肺炎（HAP）由
9、不动杆菌属细菌引起。细菌学研究显示：对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者，通过支气管镜获得的未污染标本中，15 -24含有至少一种不动杆菌属细菌。,1.CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 1996, 9:148/Am Rev Respir Dis, 139:877/ Am Rev Respir Dis, 142:522,2.Trouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference,不动杆菌在下呼吸道的定植和感染,不动杆菌可引起全身各部位感染,Rungr
10、uanghiranya S. Acinetobacter Infection in the Intensive Care Unit . J Infect Dis Antimicrob Agents 2005;22:77-92,不动杆菌在医院内易于传播,适宜生存的温度和pH值范围较广，对营养无特殊要求，在感染或定植患者中传播容易。可广泛存在于各种物体的表面，如医院内的污水槽、地板、病床上、呼吸装置、医务人员的手等等。 抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他革兰阴性杆菌(几小时到3天) 。 在健康人群中定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。4，5,1.Bergogne-Bere
11、zin E, et al. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features. Clinical Microbiology Reviews. 1996, 9: 148-165.2.Rosenthal, SL. Am J Clin Pathol. 62:807.Sakata, H, et al. J Hosp Infect. 14:15.3.Getchell-White SI, et al. The inanimate environment of
12、 an intensive care unit as a potential source of nosocomial bacteria: evidence for long survival of Acinetobacter calcoaceticus. Infect Control Hosp Epidemiol. 1989 , 10(9): 402-7.,4. 张樱,等. 不动杆菌感染及耐药机制的研究进展. 国外医学.流行病学传染病学分册.2005,32(2):109-125. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 1996, 9:148-165,不动杆菌正成为临床
13、的巨大挑战,Rello J. Chest. 1999 May;115(5):1226-9.Richet, H. M, et al. Emerging Infectious Diseases ,2001,7(2): 31922,不动杆菌是“革兰氏阴性MRSA”。,INSPEAR*将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。,*International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance）,不动杆菌的定植,皮肤: 约 1/3(+) 咽喉试子: 7-18%(+)气
14、管造口试子:45%(+)消化道:少见,临床常见的不动杆菌,鲍曼不动杆菌占临床分离不动杆菌属细菌的 70% 约翰逊不动杆菌（5%）鲁菲不动杆菌 （4%）溶血性不动杆菌（2%）,不动杆菌属感染的研究进展 胡子鉴 医学综述 1999年第5卷第1期,不动杆菌在医院内暴发流行,1991年纽约皇家医院报道：ICU 内不动杆菌暴发流行，且只对多粘菌素和舒巴坦敏感。11997 年纽约西南部的15医院发现分离的革兰氏阴性菌中不动杆菌属细菌占了10%, 其中50%对亚胺培南耐药。22003年-2005年伊拉克战争期间，美军伤员中不动杆菌感染的情况相当普遍 。32004年北京协和医院发生泛耐药不动杆菌暴发，波及18
15、个病房的74个患者，近59.4%的患者感染，主要引起肺部感染和菌血症。420032004年，北京、广州、福州、杭州、济南的7家医院均发现耐碳青霉烯类不动杆菌的暴发流行。4,1.Lancet 1994;344:1329-32 2.Clin Infect Dis 2000;31:101-63. Emerging Infectious Diseases Vol. 11, No. 8, August 20054.碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。 协和医院 王辉 2006,指南推荐首选舒巴坦治疗耐药不动杆菌,对于不动杆菌而言，舒巴坦具有直接的抗菌活性 成年人医院获得性肺炎、呼吸
16、机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南 ATS 2005年,American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. 热病/桑福德抗微生物治疗指南.中国医药科技出版社.第35版.2005
17、;P55.,对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂热病/桑福德抗微生物治疗指南,ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染,ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出：“舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Jou
18、rnal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416,内 容,2008年细菌耐药监测信息哌拉西林/舒巴坦增效研究哌拉西林/舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌活性研究对产碳青酶烯酶细菌的对策,指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类内酰胺酶分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶 。,碳青霉烯酶,天然来源碳青霉烯酶嗜麦芽寡养单胞菌的L1酶获得性碳青霉烯酶（Ambler分子分类）B类酶（金属酶）：IMP、VIM类及SPM-1A类酶：NMC-A、KPC-1、GES-2等D类酶：OXA
19、-23至OXA-27、40、48、54,碳青霉烯酶按其来源可分为,碳青霉烯酶的菌类及地域分布,碳青霉烯酶的菌类及地域分布,类酶分类属于型，具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制。包括阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌中由染色体介导的NMC-A、Sme-1Sme-3、IMI-1酶，以及肺炎克雷伯菌中质粒介导的KPC-1、KPC-2酶、铜绿假单胞菌中质粒介导的GES-2酶。A类碳青霉烯酶都是青霉素酶 ，对亚胺培南的水解活性强于美罗培南，可以引起青霉素类、氨曲南、碳青霉烯类抗生素耐药,碳青霉烯类抗生素水解酶,类酶(金属酶)金属酶不仅对-内酰胺酶的抑制剂敏感性差，而且能够水解包括碳青霉烯类在内的几乎所有-内酰胺类抗生
20、素。金属酶分别属于类和B类酶。多数金属酶对亚胺培南的水解能力强于美洛培南，但蜡样芽胞杆菌酶和3b中的AsbM1对美洛培南的水解能力更强。金属酶对氨曲南的水解能力都很弱。,碳青霉烯类抗生素水解酶,D类酶 （OXA酶）在Bush分群中属于2d类，对苯唑西林的水解活性很强。OXA型碳青霉烯酶对亚胺培南的水解活性较低，对头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南水解活性也很弱。除OXA-23外，其它酶能被三唑巴坦、克拉维酸等抑制。OXA型碳青霉烯酶编码基因可位于质粒或染色体上，或定位在I型整合子基因盒中，具备向其他菌种转移的能力,碳青霉烯类抗生素水解酶,嗜麦芽寡养单孢菌,产生二种可诱导的染色体-内酰胺酶L1和L2：
21、L1:(class B Zinc Enzyme)对 Ticarcillin 和 Aztreonam常敏感； L2:属于2e(A)类，主要水解头孢菌素及单环酰胺类的氨曲能，克拉维酸能抑制其活性。 特美汀在-内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌有较好的抗菌活性；,不动杆菌易于在医院内传播，正成为全球临床医生的巨大挑战不动杆菌的感染发生率及耐药率均在逐年上升，是院内感染的重要致病菌.2008年耐药监测表明含舒巴坦的复合制剂对非发酵革兰阴性杆菌的耐药率明显低于其它抗生素;对肠杆菌科细菌及重要的阳性球菌保持良好的活性.,小 结,小结:,舒巴坦独特对不动杆菌协同抗菌作用，哌拉西林是抗假单孢菌的青霉素类抗菌素,两者复合使其功能兼顾绿脓和不动杆菌的感染.体外药效学研究提示优于其他复方制剂.体外药效学及临床研究结果表明:哌拉西林和舒巴坦复方抗菌活性覆盖重度社区感染及中重度医院内感染,对非发酵革兰阴性杆菌特别是不动杆菌有独特的协同抗菌作用,小结:,舒巴坦复合制剂美满霉素治疗不动杆菌感染在中国具有成功经验，明显高于其它治疗方案热病及ATS重要指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染,
