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1、细菌耐药监测意义、现状及方案,提纲,细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案,提纲,细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案,细菌耐药监测意义,指导临床用药选择 提高治愈率，减少死亡率，减少住院时间支持标准及指南的制定有助于新药开发优化抗菌药物使用方法(PK/PD),如何提高抗菌药物合理应用,抗菌药物使用会诊体系 感染性疾病专家、临床微生物、临床药师实施抗菌治疗指南细菌耐药监测结果微生物快速准确检查手段运用,提纲,细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案,监测形式,范围：国际、国家、地区、医院；行为：政府、企业、学会、研究机构；监测对象：人群、致病菌、
2、抗菌药物；内容：耐药趋势、耐药趋势与耐药机制、细菌耐药趋势与抗菌药物使用关系等,国际上重要的监测网或监测项目,中国细菌耐药监测,北京大学临床药理研究所 CBRSSG-1998，Mohnarin-2004，Pekingnet-2010 上海华山医院抗生素研究所 CHNET-2005，上海市协和医院检验科 CMSS -2003，SEANIR-2005中国药品生物制品检定所 （国家抗生素细菌耐药性监测中心）广州呼吸病研究所（广东地区）,Mohnarin简介,2004年启动中心监测网（C网，收集菌株），2006年扩展到基础网（B网，收集数据）已完成3届中心网，6届基础网监测特点 C网：数据量有限，结果
3、准确 B网：数据量大，数据复核困难相互印证，确保基础网数据的准确性，为基础网方案调整提供依据。,全国及华北地区细菌耐药监测结果,华北地区主要病原菌变化,Antimicrobial Resistance in S.aureus,MOHNARIN 2011,金黄色葡萄球菌MRSA 比例,粪肠球菌耐药率,MOHNARIN 2011,屎肠球菌耐药率,MOHNARIN 2011,屎肠球菌万古霉素耐药率,铜绿假单胞菌耐药率,MOHNARIN 2011,铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率,鲍曼不动杆菌耐药率,MOHNARIN 2011,鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率,替加环素对鲍曼不动杆菌抗菌活性,(n=784),大肠
4、埃希菌耐药率,MOHNARIN 2011,大肠埃希菌左氧氟沙星耐药率,大肠埃希菌头孢噻肟耐药率,肺炎克雷伯杆菌耐药率,MOHNARIN 2011,提纲,细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案,MOHNARIN方案设计,目标细菌的收集目标细菌的鉴定目标细菌的药敏鉴定资料收集数据录入数据上报质量控制,目标细菌的收集,无菌部位非污染菌： 血、脑脊液、骨髓、胸水、清洁尿、腹水等各种来源的下列细菌：链球菌属 ：肺炎链球菌，化脓性链球菌；嗜血杆菌属：流感嗜血杆菌卡他莫拉菌志贺菌属伤寒沙门菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌,合格感染标本分离的下列细菌：葡萄球菌属：金葡菌、表葡菌、溶血葡萄球菌肠球菌属
5、：粪肠球菌、屎肠球菌大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属：奇异变形杆菌，普通变形杆菌肠杆菌属：产气肠球菌、阴沟肠杆菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,目标细菌的收集,优质的送检,感染局部污染伤口创面、组织脓肿、脓腔痰液无菌体液血液、尿液、胸腹水送检时间和方式,痰标本的采集和运送,标本采集时间：用抗生素前或更改抗生素时采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基一定要作涂片和染色和半定量!,你看见多少种形态？,几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。
6、报告临床医生“提示吸入性肺炎”,半定量培养结果的临床意义,全国抗菌药物专项整治对微生物送检要求微生物检验样本送检率 限制级：送检率50%; 特殊类： 80%,微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：1、各种标本的细菌学培养2、感染标本的涂片检查（TB除外）3、相关病原体的免疫学检查 （如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原 真菌G试验、GM试验等）4 、支原体抗体需阳性,痰和支气管吸取物 培养的评价,革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏草绿色链球菌排除 S. pneumoniae酵母仅排除Cryptococcus neoformans 凝固酶阴性葡萄球菌无
7、论量大小，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等TB:连续三天晨痰 Modified from Sharp SE, et. Al. 2003. Cumitech 7B. ASM Press.,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？,在标本采集前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。 而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。 标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。 建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检. 这里有血供，细菌
8、营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。,采集伤口或脓液标本应注意的问题,针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养 (涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制,植物分泌出来的： 脂肪酸； 树脂； 福尔马林,尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液, 可影响细菌观察, 如葡萄球菌失去”族状” G+和G-特点不明显, 难区分,血培养阳性率与体温变化的相关性不大，最重要的是临床须遵从“用药前” 采血！,血培养获得的病原菌对临床诊断价值最大,血培养排名前10位的临床致病菌,表皮葡萄球菌的临床意义,细菌鉴定,各成员单位应采用专业认可的细菌分离鉴定方法，如API、VITEK
9、、Microscan等,药敏测定,根据CLSI要求，采用纸片法和MIC测定法,药敏方法选择,金黄色葡萄球菌万古霉素药敏： 选微量稀释法或E-test法，不能选KB法头孢哌酮/舒巴坦 ： KB法或微量稀释法替加环素: E-test法或微量稀释法，KB法MIC值不准,药敏药物选择原则,参照CLSI规定和WHO推荐不同种属细菌药物有所不同尽量包括临床常用有效抗菌药物如种类太多，每类可选一个代表药物适当考虑临床使用少但使用价值高的药物,CLSI药物推荐药物-1,CLSI药物推荐药物-2,CLSI药物推荐药物-3,MOHNARIN推荐药敏药物-1,MOHNARIN推荐药敏药物-2,MOHNARIN推荐药
10、敏药物-3,特殊耐药菌处理,复 核,中心实验室：送菌、确认,数据的收集和录入,统一采用WHONET 5.6录入药敏结果一定要记录具体数值 纸片法：抑菌圈直径 MIC测定：MIC值不允许直接录入敏感(S)、中介(I)和耐药(R),VITEK2 配套旗云中文软件导入WHONET,数据上报,各成员单位统一登录www. mohnarin. org上报数据，每个季度第一个月15日前。,数据处理和分析,所有上报数据系统自动审核不合格资料退回连续退回三次接受，但邮件提醒系统自动分析网站查阅（权限设定）,质量控制,外部质量控制体系 上岗合格证书 定期通过各级化验室质控考核内部质量控制体系 内部质控规则和实施记录 参加室间检,监测中心对各微生物室的质控包括 内部教育与抽查 系统对各医院上报数据审核、记录 系统与中心对各医院结果反馈 特殊情况的特殊处理办法 定期培训教育,质量控制,谢 谢,郑波 ,
