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1、精神病学-绪论,董 毅,精神病学,概念：临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。 特点：疾病复杂，涉及问题广泛；,精神病学,社会文化：从社会学、文化差异的角度研究精神疾病、行为问题发生和发展规律的一门学科；司法：研究精神病人所涉及的法律问题，评价或鉴定精神病人违法行为的责任能力与安置问题的一门学科；特殊人群：儿童精神病学、老年精神病学；,精神病学,精神药理学：新型精神药物精神病理学：以心理学为基础，对异常思维、情感、行为等进行描述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系；生物精神病学：从生物学角度探讨
2、精神疾病的病因、发病机制、治疗和预后的一门学科。,精神病学,服务对象：重点从传统的重性精神病（分裂症）逐渐转向轻性精神障碍（神经症、适应不良行为）；服务模式：从封闭式管理转向开放式或半开放式管理。 概念变化：精神病学 精神医学,精神障碍,1、概念：一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。阿尔茨海默病：认知损害抑郁症：情绪障碍注意缺陷障碍：行为多动- 使得患者感到痛苦、功能受损或增加患者死亡、残疾等风险。,精神障碍,2、现实：国外25%30%的急诊病人是由于精神方面的障碍而就诊；美国约每10人中就有1人在其一生某个时段住进精神病院，约1
3、/31/4的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助；我国目前精神病性障碍约有1600万，抑郁症患者约3000万；,识别率低！治疗率低！,精神障碍,3、疾病负担：因患病不能正常工作、学习、行使自已的社会责任；由于社会歧视而丧失工作、学习机会；治疗和照顾的负担；家庭成员的精神付出、重新适应、忍受社会歧视等。,精神障碍,4、疾病对健康影响的评估：发病率、死亡率-传统的评估方法；伤残调整生命年（DALY）：指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数；统计：精神障碍占整个疾病负担的15%以上；抑郁症在世界范围内成为致残的第2大 疾病。,精神障碍所致全球疾病负担的排位,精神障碍,5、精神健康：成功履行精神功能的一
4、种状态 产生建设性活动； 维持良好的人际关系； 调整自己以适应环境。精神健康-精神障碍,移行谱,脑与精神活动,现代神经科学：人类精神活动（广义的行为）由大脑调节。大脑的完整性决定了精神活动的完整性；环境刺激、个人经历、反应对象影响这种完整性。 正常的大脑功能和结构产生正常的精神活动！ 异常的大脑功能与结构可能导致异常的精神活动！,脑与精神活动,一、脑结构与精神活动1、大脑结构的复杂性：神经细胞数量和种类繁多：1000亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞；神经细胞间联系复杂：平均每个神经元与其他神经元能形成1000多个突触联系，整个大脑形成约几万亿至10万亿个突触联系；,脑与精神活动,大脑形成各式各
5、样、大大小小的环路, 构成我们的行为和精神活动的结构基础；单一的神经元可能是多个环路的一部分，脑通过不同环路以各种复杂的方式处理信息；脑结构完整性受到破坏，会影响正常的精神功能，如：额叶、丘脑损害；,脑与精神活动,二、脑神经化学与精神活动1、神经递质：作用：神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号，在这些转化中，神经递质起着关键的作用；种类：100多种 小分子：单胺类等； 大分子：内源性阿片肽、P物质等；,脑与精神活动,兴奋性氨基酸谷氨酸 抑制性氨基酸氨基丁酸(GABA)甘胺酸 单胺类及相关神经递质去甲肾上腺素多巴胺5-羟色胺其他神经递质组织胺乙酰胆碱,神经肽 内源性阿片肽 脑
6、啡肽 -内啡肽 强啡肽 P物质 下丘脑释放因子 促肾上腺皮质激素释放激素,脑与精神活动,2、受体：作用：神经递质只有与相应受体结合，方能产生生物学效应，几乎所有的递质均能与多种受体相结合，从而产生不同的生物学效应； 多巴胺：5种 5-羟色胺：14种,脑与精神活动,种类： 配体门控通道：神经递质与受体结合后，离子通道开放，细胞膜通透性增加，正离子或负离子进入细胞： 兴奋性神经递质受体：使正离子进入细胞的受体（谷胺酸受体）。-正离子进入后可激活其他离子通道，使更多的正离子进入细胞内，当达到阈值时，产生动作电位；,脑与精神活动, 抑制性神经递质受体：使负离子进入细胞的受体（GABA）。-负离子进入细
7、胞，跨膜电位增加，动作电位产生更加困难； G蛋白偶联受体（DA、5-HT、NE、神经肽等）：产生更为复杂的生物学效应；,脑与精神活动,3、精神医学研究广泛的神经递质和受体：DA：D1类受体：与兴奋性G蛋白相关联，能增加腺苷酸环化酶的活性；D2类受体：与抑制性G蛋白相关联，能抑制腺苷酸环化酶的活性；,脑与精神活动,精神分裂症患者： 阳性症状与皮层下边缘系统DA功能亢进有关； 阴性症状为皮层内（额叶皮质） DA功能相对低下所致。,脑与精神活动,5-HT： 功能活性减低：与抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关； 功能增高：与躁
8、狂症发病有关； 抗抑郁药：主要通过阻滞5-HT、NE的回收，产生抗抑郁作用。,脑与精神活动,三、脑可塑性与精神活动1、可塑性定义：脑的结构和化学活动处于不断变化之中-神经系统的重要特征；无论在发育阶段还是成年时期（甚至老年时期）；无论是外周神经还是中枢神经系统；无论是从神经元还是到神经环路；,脑与精神活动,2、神经系统可塑性变化表现：微观水平-神经元突触、神经环路的微细结构与功能、神经化学递质、神经电生理活动等变化；宏观水平-脑功能变化，如学习、记忆、行为及其他精神活动；基因与环境：基因决定了大脑的结构和功能基础，与环境相互作用，使大脑处于不断构筑与变化之中；,精神障碍的病因学,功能性精神障碍
9、？-无明确的病因与发病机制，无敏感、特异的体征和实验室异常指标；对于某些疾病来说, 生物的易感性是必要的因素, 但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程；而对于其他疾病来说, 心理、社会可能是必要的因素, 但也不足以解释全部的病因。 精神障碍：生物、心理、社会因素相互作用的结果。,精神障碍的病因学,脑与精神是不可分割的，脑是产生精神活动的器官-正常与异常的心理现象均来自于脑；由于脑的可塑性，心理和社会文化因素可使得大脑结构、化学和神经活动发生变化；但并不能简单地用神经传导、突触、受体和神经环路的变化来解释精神精神活动；,精神障碍的病因学,任何一种较高级的运动形式中，必然包括较低级的运动形式，
10、而且服从低级运动形式的基本规律；高级的运动形式同时又有自己的独特的、为低级运动形式所不具备的运动发展规律；可以用神经生化、神经生理来解释精神现象，但精神现象不能仅仅还原为神经生化、神经生理现象。,精神障碍的病因学,一、精神障碍的生物学因素1、遗传与表观遗传：,精神分裂症：子女：12.8%；同胞：10.1%；父母：5.6%。,家族聚集性研究：,遗传度：,精神分裂症： 单卵双生子：50%； 是双卵双生子的3倍。,基因扫描：,精神分裂症： 目前发现30多个基因位点可能与该病有关。,精神障碍的病因学,这些疾病具有遗传性，是基因将疾病的易感性一代传给一代；多数精神障碍都不能用单基因遗传来解释，是多个基因
11、的相互作用，使危险性增加，加上环境因素的参与，产生了疾病。,结论：精神分裂症心境障碍儿童孤独症神经性厌食症儿童多动症惊恐障碍-,精神障碍的病因学,遗传学：基于基因序列改变所致基因表达水平变化：基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等；表观遗传学：基于非基因序列所致基因表达水平变化：DNA甲基化和染色质构象变化等。,由于环境的作用，影响了基因的表达，可能导致某些疾病，这种表观遗传的改变，具遗传倾向-具有可逆性。,精神障碍的病因学,2、神经发育异常：患者的大脑从一开始就未能有正常的发育，由于遗传和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程中就出现了某些神经病理改变，但其即刻效因并不显著，随
12、着进入青春期或成年早期，在环境因素的作用下，导致疾病发生。,额叶、颞叶内侧和海马等脑区的灰质和白质减少和体积缩小。,精神障碍的病因学,3、感染神经梅毒：神经系统的退行性变；人类免疫缺陷病毒：感染免疫细胞，释放毒素，损伤神经元，表现进行性认知行为损害。约1544%感染者出现痴呆样表现；其他感染：弓形虫感染、单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。,精神障碍的病因学,二、精神障碍的心理、社会因素原因因素：在精神障碍的发病中起重要作用的因素-反应性精神病、创伤后应激障碍、适应障碍等；相关因素：影响精神障碍发生、发展的因素-神经症、心理生理障碍、心身疾病等。,精神障碍的病因学
13、,1、应激与精神障碍概念：应激源和应激反应共同构成的一种认知和行为体验过程；应激相关的精神障碍： 急性应激反应 创伤后应激障碍 适应性障碍-慢性应激反应，与人格特 征关系更大。 神经症、心身疾病-内部需要得不到满 足，动机行为实施过程中受挫。,精神障碍的病因学,2、人格特征与精神障碍人格概念：个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征。 相对稳定并可预测； 在气质的基础上，由个体活动与社会环境 相互作用而形成的。,精神障碍的病因学,人格对精神障碍的影响： 开朗、乐观性格-感情容易交流，容易 得到他人的帮助，愿意理解别人也容易被 人理解，对挫折表现出较强的耐受性； 拘谨、抑郁性格-感情难以交流
14、，戒备 疑虑，对人疏远冷淡，回避懦弱，容易悲 观丧气，心理承受能力较差； 人格障碍-个性自幼明显偏离正常，适 应不良，害人害己。,精神障碍的病因学-小结,精神障碍病因学的思考： 关联 危险因素 疾病的结果 病因 生物学因素(内在因素) 心理社会因素(外在因素),精神障碍的病因学-小结,精神障碍的危险因素多种多样，相互交织，各种因素与疾病的关系纠缠不清，互为因果；由于精神现象的复杂性，认识的局限性和方法学问题，目前对常见精神疾病的确切病因尚难确定；生物学因素和心理社会因素在精神障碍发生、发展过程中均起着重要作用；,精神障碍的病因学-小结,我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善，我们所面临
15、的挑战是如何将最基础领域（如基因、分子、细胞）与较高水平（如认知、记忆、语言）的知识有机整合，形成一个较为完整的系统，以正确理解正常和异常的精神现象。,展 望,21世纪是“脑”的世纪，遗传学研究将从细胞水平向分子水平过渡，从分子生物学探索精神疾病的病因将是未来研究工作的重点。 随着科学技术的发展、方法学的创新，特 别是基因组学与神经科学的发展，生物精 神病学将有重大进展； 分子生物学探索精神疾病的病因以及神经 可塑性将是未来研究工作的重点，20世纪 60年代开始提出的各种神经生化假说，将 会进一步得到论证和挑战；,展 望, 脑功能影像学：精神医学研究热点，在活体上对 脑部受体和功能动态的研究将
16、弥补20世纪在精神 病患者尸体脑组织上的研究不足； 免疫学、神经内分泌学：与精神医学的有机结 合，形成多个相互联系但又相互独立的分支学科； 精神药理学：疗效更好、副作用更少的新型精神 药物的不断推出，将会使精神障碍患者的预后和 生活质量大为改观，同时也将深化对精神疾病病 因学的认识。,展 望,心理卫生知识得到进一步普及，心理障碍识别率提高，联络-会诊机构建立；精神疾病的康复与社区服务得到发展；精神卫生的服务对象、服务重点将有所转移，各种适应不良行为、轻型精神障碍、药物酒精信赖、心身疾病、儿童老年心理卫生问题将会受到重视。,展 望,世界精神卫生工作发展的两个阶段： 社会保护阶段：控制严重精神疾病患者 对社会的危害，对重性精神疾病患者进 行治疗和管理； 保护患者，关注全民精神健康阶段：治 疗和管理重性精神病，关注各类心理和 行为问题。,展 望,我国精神卫生发展现状： 由于现代化进程的加速，精神卫生发展 的两个阶段交叠在一起； 精神疾病在我国疾病总负担中排名首 位，约占疾病总负担20%。,
