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1、缺血性心脏病的超声诊断,陆夏敏2014年8月18日,缺血性心脏病,缺血性心脏病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，由冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，主要包括急性冠脉综合征和慢性冠脉病。,冠状动脉解剖及供血分布,冠状动脉解剖及供血分布,心肌缺血或梗死引起的室壁运动障碍对应的冠状动脉解剖关系如下：左前降支病变可导致前间隔、前壁、左心室心尖出现节段性室壁运动障碍回旋支主要引起前侧壁及后侧壁的室壁运动障碍右冠状动脉病变可引起下间隔、下壁、下侧壁区域出现节段性室壁运动障碍,节段性室壁运动异常的二维超声检测,节段性室壁运动异常 ：冠状动脉缺血常导致左室壁某个部位发生局
2、限性的运动异常，是冠心病在二维超声心动图上的突出特征收缩期室壁心内膜运动异常：例如运动减低、运动消失、反常运动（矛盾运动）、室壁瘤收缩期室壁增厚率异常：例如增厚率减低甚至变薄,目测法：用二维或M超声测量室壁的运动幅度，二维超声测量室壁心内膜从收缩末到舒张末在垂直方向上的运动幅度。室壁运动形式可分为运动增强、运动正常、运动减低、无动力、反常运动及室壁瘤。,节段性室壁运动判断方法,节段性室壁运动判断方法,评分法:也是美国超声心动图学会所推荐。 运动正常：运动幅度5mm 1分 运动减低：运动幅度2-4mm 2分 运动消失：运动幅度2mm 3分 反常运动：4分 室壁瘤：5分陈旧性心肌梗死的室壁瘢痕形成
3、，瘢痕加运动减低为6分，瘢痕加运动消失为7分，瘢痕加矛盾运动为8分。根据评分计算室壁运动评分指数（WMSI）： WMSI=室壁运动评分总和评分的节段数量 WMSI如为1，说明室壁运动正常，如WMSI1，说明节段性室壁运动异常,超声检测节段性室壁运动异常的临床用途,冠心病临床诊断依据，但不是诊断冠心病的直接根据和诊断金标准冠状动脉造影及介入治疗或冠脉搭桥术的筛选方法诊断急性心肌梗死诊断陈旧性心肌梗死诊断急性心肌梗死并发症及判断预后 短期预后判断、长期预后判断鉴别胸痛的病因,病例分析,魏，男，70岁，主因：间断胸闷1年，再发伴胸痛1周入院，入院心电图示：、avF导呈QS型，心肌酶及肌钙蛋白不高,病
4、例分析,病例分析,王，男，77岁，主因：突发胸痛2小时入院，入院心电图示窦性心动过速，V1-V4导联ST段抬高0.1-0.9mv,提示前壁心肌梗死，,病例分析,病例分析,吴，女，84岁，主因：间断胸痛7天，憋喘3天入院，入院心电图示V1-V4R波递增不良，伴ST-T改变，考虑陈旧前壁心肌梗死？,病例分析,秦，男，45岁，主因：突发胸痛伴大汗1小时入院，入院心电图如 图，血压130/80mmHg,主动脉可闻及杂音，心肌酶及肌钙蛋白不高，D-D偏高,病例分析,病例分析-真性室壁瘤形成,吴，女，84岁，主因：间断胸痛7天，憋喘3天入院，既往有陈旧心肌梗死,病例分析-假性室壁瘤,病例分析-附壁血栓,朱
5、，男，77岁，既往陈旧前壁心肌梗死,病例分析-室间隔穿孔,王，男，67岁，急性前壁心肌梗死，心源性休克,节段性室壁运动异常的鉴别诊断,节段性室壁运动异常假阴性: 长期慢性冠脉供血不足，侧支循环建立良好，即使冠脉重度狭窄，或甚至非透壁性心肌梗死，安静状态下室壁节段性运动异常可表现为阴性。,病例分析,姚，男，63岁，主因：间断胸痛8年余，加重7小时入院，入院心电图，窦率，完全性右束支传导阻滞，心肌酶偏高，CAG示血管三支病变,节段性室壁运动异常的鉴别诊断,节段性室壁运动异常假阳性： （1） 冠心病性假阳性：病变临近的非缺血区，如后负荷过 大，心室又代偿不足，可引起收缩异常类似节段性室壁运动异常 （
6、2）非冠心病性假阳性：冠脉痉挛、束支传导阻滞、心肌淀粉样变性、扩张性心肌病、心脏手术、二尖瓣脱垂、蛛网膜下腔出血、严重贫血、慢性肾功能不全 另外还有肺气肿、心脏悬垂位、腹水、隔下占位性病变引起心脏位置变异及技术性原因造成假阳性,ICM与DCM超声鉴别诊断,ICM 心脏左房室腔扩大呈圆拱门形 , 心尖圆钝变薄, 室壁活动呈节段性障碍，常伴有正常右心室形态及功能; DCM心脏多个房室腔扩大呈球形, 室壁变薄而心尖部不变薄，室壁活动呈弥漫性减弱，常伴有右心室形态及功能改变；ICM多为单瓣膜返流且程度较轻， DCM 多瓣膜返流发生率高且程度较重；ICM以舒张功能障碍为主,收缩功能可表现为正常， DCM
7、 以收缩功能降低为主，舒张功能可表现为正常；,ICM与DCM超声鉴别诊断,超声检测节段性室壁运动异常局限性,敏感性不足 心肌梗死如只达到心肌厚径的20%以下，室壁运动正常或接近正常，无异常Q的非透壁性心肌梗死约有20%的节段性室壁运动异常为阴性；心肌梗死区范围占左室周径12%,节段性室壁运动异常也可阴性。高估心肌缺血区 邻近心梗区的非缺血区可有室壁运动不协调，称功能性边界区，原因可能为：梗死区周围心肌一时性缺血心梗区周围存在心肌顿抑梗死区心肌纤维机械运动障碍影响周围心肌的收缩运动，即所谓的平行纤维假说理论。不能判断冠心病的临床类型、病程和病理 心肌缺血、急性心梗、陈旧心梗、心肌顿抑、心肌冬眠都可表现为节段性室壁运动异常。,其他超声诊断技术,负荷超声心动图心肌超声造影三维超声成像心肌声学特征测定彩色室壁运动技术血管内超声（IVUS）,谢谢,
