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1、第四章 分娩期妇女的护理,目的要求,1、掌握分娩的一些基本概念、影响分娩的因素及其特点。2、解释分娩机制。3、掌握临产的诊断。4、掌握产程分期。5、能运用护理程序对分娩期妇女进行整体护理。,内容,第一节 影响分娩的因素第二节 正常分娩妇女的护理分娩机转、临产诊断、产程分期第一产程妇女的护理第二产程妇女的护理第三产程妇女的护理走进医学前沿,基本概念,分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。足月产(term delivery) ：妊娠满37周不足42周分娩（259293）天。早产(premature delivery)：妊娠满28周不足37周间
2、分娩（196258）天。过期产(postterm delivery) ：妊娠满42周及以后分娩（294天及以上）。,第一节 影响分娩的因素,影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论单发或合并存在，均可导致难产。,一、产力,1、子宫收缩力（主力） （1）节律性 （2）对称性和极性 （3）缩复作用2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3、肛提肌收缩力（辅力）,子 宫 收 缩 力 的 对 称 性,子宫收缩的节律性,临产后正常宫缩节律性示意图,二、产道（真骨盆、软产道）,1、骨产道：骶骨、
3、尾骨、左右2块髋骨入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。入口前后径（真结合经）：11 cm。 入口横径：13 cm。斜径（2条、左、右）：12.75 cm。,骨盆入口平面图,中骨盆平面(mid plane of pelvis)界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值11.5cm。中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。,中骨盆平面图,出口平面(pelvic outlet plane)出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，11.5cm出
4、口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均6cm,后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均9cm。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。,骨盆出口各径线图,2、软产道图,子宫下段形成及宫颈扩张,临产后软产道的变化图,软产道在临产后的变化,生理性缩复环（Physiologic retraction ring）：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。,宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤,骨盆轴（axis of pelvis）：连接骨盆各假想平面中点间
5、的连线。骨盆倾斜度(inclination of pelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般60过大影响衔接。,骨盆倾斜度图,骨 盆 倾 斜 度,骨盆轴图,三、胎儿,1、大小 （1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（2）径线：双顶径（9.3 cm),枕额径（11.3 cm），枕下前囟径（9.5 cm），枕颏径（13.3 cm）2、胎位3、畸形,胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图,第二节 正常分娩妇女的护理,分娩机制临产的诊断及分期第一产程的护理第二产程的护理第三产程的护理,分娩机制,1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出,一、枕先露的分娩机制
6、,分娩机制(mechanism of labor):胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。临床上枕左前位多见,衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接。下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。,俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。,胎头内旋转,内旋转(internal rotation)：胎头达中
7、骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转45。,胎 头 内 旋 转,仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。复位、外旋转(restitution and external rotation):胎头枕部向前旋转45为复位，前肩向前方旋转45为外旋转,胎头仰伸,胎 头 仰 伸,胎头外旋转,胎 头 外 旋 转,胎头娩出过程,胎 头 娩 出 过 程,胎肩娩出,胎 肩 娩 出,迫使下降的因素,宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传到胎头宫缩时宫底直接压迫胎臀宫缩时胎体伸直延长腹肌收缩使腹压增加
8、，压力经子宫传到胎儿胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志,二、临产（in labor）的诊断,1、规律性且逐渐增强的子宫收缩2、进行性子宫颈管消失3、子宫颈口扩张4、胎先露下降,三、产程的分期,总产程(total stage of labor)：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：第一产程（first stage of labor ）又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。初产妇11-12h,经产妇6-8h.第二产程（second stage of labor ）又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。经产妇数分钟就可完成，也有长达1h但不超过，初产妇需1-2h第三产程（thi
9、rd stage of labor ）又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。约5-15min，吧超过30min,四、第一产程的护理,1、临床表现规律宫缩宫口扩张(dilatation of cervix)胎头下降破膜(rupture of membranes),2、护理评估,(1)病史年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史月经、生育、分娩史本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。态度和蔼,（2）身心状况,一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。子宫收缩：初期，宫缩力量弱，持续时间短（30s）间歇时间长（5-6min），后期持续50-6
10、0s,间歇2-3min。宫口开全时，持续时间达60s或更长，间歇1min,宫口扩张和胎先露下降：,当宫缩渐频并不断增强，由于子宫肌纤维的缩复作用，宫颈管逐渐缩短直至展平，宫口逐渐扩张，当宫口开全至10m时，宫颈口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的官腔,第一产程 宫口扩张,潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张3厘米，约需8小时，大于16小时为潜伏期延长。 活跃期：宫口从3厘米到开全，约4小时，大于8小时为活跃期延长。活跃期： 加速期 宫口扩张3-4cm(1.5h) 最大加速期 宫口扩张4-9cm（2h) 减速期 宫口扩张9-10cm(30min),胎头下降,伴着宫缩和宫颈口扩张，胎儿先露部位逐渐下降以胎
11、头颅骨最低位与坐骨棘平面为标志胎头颅骨最低点平坐骨棘时以0表示在坐骨棘平面上1cm，以 -1 表示在坐骨棘平面下1cm, 以 1 表示潜伏期下降不明显，活跃期平均每小时下降0.86cm,肛查图,开1指 2cm 开2指 3.54cm 扩张13 开3指 5.56cm 扩张12 开4指 7.58cm,产程图,产程图,胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。肛门检查：胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。,宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。心理情况：,（3）辅助检查
12、,胎儿监护仪：内外两种描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.257.35， 7.207.24为轻度酸重度，小于7.20为重度酸中毒.,3、可能的护理诊断,焦虑：与知识、经验缺乏有关疼痛：与子宫收缩有关舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关,4、预期目标,产妇表示不适程度减轻。产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。产妇主动参与和控制分娩过程。,5、护理措施,(1)入院护理：辨别真假临产:真临产-办入院手续采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试
13、验等。,（2）心理护理（3）观察生命体征：T、 P、R，各2次/日、 Bp1次/日（4）促进舒适：提供良好的环境，护理人员态度和蔼。,补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位。,清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。排尿排便：,排尿排便,鼓励产妇24小时排尿1次；温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm灌肠液：0.2%肥皂水5001000ml，温度3942，禁用生理盐水注意事项：做
14、好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。,灌肠禁忌症,胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张3cm，初产妇宫口扩张56cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。,（5）产程观察,胎心监测：方法有二 听：每次听诊1min，潜伏期每1-2小时 1次，活跃期15-30min，注意心率、心律、心音强弱，并做记录 胎心监护仪：20分钟，超过160次/分，低于120次/分，提示胎儿窘迫。,子宫收缩：腹部触诊或胎儿电子监护仪，连续3次宫缩。宫缩宫口扩张、胎先露下降-肛诊：潜伏期1次/2小时，活跃期1次/小时
15、破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，（胎先露为头，羊水为黄绿色，混有胎粪，提示胎儿窘迫）。破膜12h没分娩者，保持外阴清洁，预防用抗生素。破膜时若胎头浮动没入骨盆着，抬高臀部防止脐带脱垂,6、结果评价,产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。,五、第二产程的护理,1、临床表现子宫收缩加强胎儿下降及娩出胎头拨露(head visible on vulval gapping)宫缩时胎头露出阴道口，在间歇期胎头又缩回阴道内胎头着冠(crowing of he
16、ad)露出部分不断增大，当胎头双顶径越过骨盆出口，胎头暴露在阴道口，宫缩时不再回缩未破膜者，人工破膜。,胎头着冠,2、护理评估,（1）病史：了解第一产程的经过和处理（2）身心状况：宫缩加强：产妇使用腹压：必要时会阴切开：正中和斜切恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3）辅助检查：胎儿电子监护仪,3、可能得护理诊断,焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关疼痛：与宫缩及会阴侧切有关有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关,4、预期目标,产妇及新生儿没有产伤产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。,5、护理措施,（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时
17、擦汗，协助饮水。（2）观察产程：听胎心：5-10分钟1次吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧宫缩乏力：遵瞩用催产素,5、护理措施,（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息（4）接产准备：。时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，送入产房做好接生准备会阴消毒：肥皂水温开水1：1000的新洁而灭铺无菌巾,外阴部擦洗顺序图示,接产步骤,会阴切开,会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术,脐带绕颈的处理,物品准备（5）接产未破膜者人工破膜接产要领会阴切开脐带处理：结扎、剪短、残端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。新生儿处理：产妇看
18、清性别、保暖。,6、结果评价,（1）产妇没有会阴裂伤（2）新生儿没有头颅血肿，锁骨骨折等产伤。（3）产妇正确使用腹压，积极参与，控制分娩过程。,六、第三产程的护理,1、临床表现子宫收缩：胎盘娩出阴道流血,2、护理评估,（1）病史：了解第二产程的临床经过（2）身心状况A、母亲一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。胎盘剥离征象：子宫变硬，宫底上升；阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道少量流血；按压宫底时脐带不回缩,胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体面先娩出胎盘评估：是否完整，有无副胎盘宫缩及阴道流血：心理情况,胎盘剥离,人工剥离胎盘术,【适应证】 1胎儿娩出后，胎盘部分剥离引起子宫大量出血，经按摩宫底
19、或用宫缩剂等处理，胎盘不能完全排出者。 2胎儿娩出后30min，胎盘仍未剥离排出者。,产妇取膀胱截石位，术者更换手术衣及手套，外阴重新消毒，换消毒巾，导尿。一手放在腹部向下推压宫体，另一手手指并拢呈圆锥形，循脐带伸入宫腔，找到胎盘边缘，如胎盘为已剥离但被宫颈嵌顿者，可将胎盘握住，顺一个方向，旋转取出。若胎盘尚未剥离，术者手背紧贴宫壁，掌面向胎盘的母体面，以手掌的尺侧缘慢慢将胎盘自宫壁分离，等全部胎盘剥离后始可握住全部胎盘，在宫缩时用手牵引脐带协助胎盘娩出。切忌抓住部分胎盘，人为造成胎盘破碎，出血多。 术后肌注宫缩剂，立即检查胎盘胎膜是否完整。如有缺损，应重新伸手入宫腔，取出残留物，如手取不净时
20、，可用大钝头刮匙刮宫。,B、胎儿,Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项为2分，总分7分以上为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息,Apgar评分,体征 0分 1分 2分心率 0 少于100次 100次及以上呼吸 0 浅慢不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色 苍白 青紫 红润,一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内出血，四肢活动情况及损伤，有无畸形。辅助检查：根据病情需要,3、可能的护理诊断,组织灌注量改变的危险：与产后出血有关有亲自依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关
21、,4、预期目标,（1）产妇不发生产后出血（2）产妇接受新生儿、并开始亲自间的互动。,5、护理措施,（1）协助胎盘娩出并检查（2）预防产后出血：缩宫素、产后观察 正常分娩出血量多数不超过500ml。对于既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时静脉注射麦角新碱0.2mg，或缩宫素10u加于25%葡萄糖液20ml内静脉注射。若胎儿已娩出30min，胎盘仍未排出，但出血不多，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静脉注射子宫收缩剂，若仍不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。,（3）一般护理：更换衣服、床单、会阴垫、保暖、饮食、观察2小时。（4）新生儿护理清理呼吸道、保暖、脐带处理，打足印和拇指印
22、、系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。,脐带处理,1）两把止血钳夹住脐带据根部10-15cm处，在两钳间剪断。75乙醇消毒2）结扎气门芯套有气门芯的止血钳在脐轮上0.5-1cm处钳夹，在0.5-1cm处剪断脐带，牵引气门芯上棉线将橡皮圈绕过气门芯套在脐轮上方，取下止血钳,棉线结扎粗棉线在脐轮上0.5cm处结扎第一道，然后在其远端约1cm处结扎第二道。在第二道结扎线上0.5cm处剪断脐带用纱布保护脐带周围，2.5乙醇消毒脐带残端；脐绑带固定，或脐带夹,(5)产后应密切观察子宫收缩及出血情况，宫底高度 阴道出血量 会阴好阴道有无血肿 ，如果子宫体软，宫底升高但阴道出血者多着提示子宫收缩乏力，按摩子宫并给与缩宫素。如无异常，2h后可送回病室。产后24h应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。,(6)检查软产道胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。(7)会阴切开术包括会阴侧切开术及会阴正中切开术。会阴侧切开：自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向（与会阴正中切线成4560角）剪开，切口长34cm。,协助胎盘娩出,副胎盘,6结果评价,产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml。产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流。,
