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1、老年人常见心身疾病,无锡市第二人民医院老年科 包纪盛,心身疾病概述,心身疾病（psychosomatic diseade） 是一组心理社会因素在疾病的发生发展中起主导作用的躯体疾患。,心身疾病的生理基础,网状结构和下丘脑是调节情绪和神经递质的中枢。而去甲肾上腺素、乙酰胆碱和5一羟色胺等物质是维持大脑皮层的警觉、兴趣、喜悦及调节交感和副交感神经活性的重要递质。这些部位或者这些递质的缺乏会引起焦虑、抑郁及植物神经活动的异常；人的性格、行为因素与这些神经递质水平及受体的敏感性也有着密切的关系。,心身疾病的发病因素,1生物因素（1）原生理始基：指器官病变的结构基础。（2）器官易罹患性：器官发生病变的难
2、易程度。（3）遗传因素。 2心理因素：心理应激源、心理特征、情绪反应、行为因素等。 3社会因素：政治、经济制度；生活、学习、工作环境等。,心身疾病的发病机制,1神经系统的中介作用 神经调节是人体功能的主要调节方式，而且对内分泌系统及免疫系统产生影响。2内分泌系统的中介作用 在中枢神经系统的作用下，内分泌系统的功能紊乱，导致激素分泌过多或过少，引起疾病。3免疫系统的中介作用 免疫力降低是心身疾病的重要诱因，受神经内分泌系统的影响。,老年人生理特点,老年人心身疾病的生物因素全身各系统功能减退,一、感觉系统功能减退,1.视力：晶状体变硬、调节能力下降，浑浊，视网膜病变2.听力：高频听力困难，尤其男性
3、，听女声比男声困难，是老年人理解别人讲话出现困难的重要因素之一3.其他感觉器官：味觉和嗅觉的灵敏度下降；平衡觉减退，易跌倒；痛觉迟钝,二、神经系统功能减退,脑萎缩、神经细胞减少神经纤维再生能力下降神经递质缺乏：乙酰胆碱水平随年龄增长而下降，记忆力减退大脑功能减退还包括调节内脏活动功能和心理功能下降,三、其他系统功能减退,1.循环系统：动脉硬化：冠状动脉硬化、脑动脉硬化、血压升高，心排血量减少：每10年下降68%2.呼吸系统：肺功能下降：肺活量变小，气体交换功能降低，呼吸道免疫力下降3.消化系统：消化功能下降：牙齿脱离、咀嚼不充分，胃液分泌减少，消化腺功能减退，小肠吸收能力降低4.内分泌系统：内
4、分泌腺功能减退，胰岛素分泌减少及胰岛素抵抗，骨矿盐丢失5.免疫系统：体液免疫：抗体滴度下降；细胞免疫功能：巨噬细胞、自然杀伤细胞杀灭能力减退,老年人心理特点,1.感知觉发生显著的退行性改变2.记忆力下降：35岁开始，50岁明显，80岁迅速 记忆加工过程变慢，工作记忆容量变小3.思维的年老变化：概念学习、解决问题等思维能力减退，但由于知识经验丰富，在思维的广阔性和深刻性方面强于青少年；个体差异明显4.情绪情感变化：容易产生孤独、烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪；容易陷入对往事的回忆,衰老和心理反应 人们都能意识到自身发生的衰老变化，因而，除了衰老过程本身造成的影响外，人对这些变化的不良态度，又会反过来
5、影响衰老过程。自觉衰老而心情颓废，将加快老化。疾病对老人心理的影响 有直接和间接两方面：有些疾病直接影响心理机能，例如: 脑动脉硬化者，严重的高血压病，导致记忆力减退等；间接方面即对疾病的不正确认识导致负性心理情绪。,12,老年人社会环境的改变,一、退休和社会职能的变化二、家庭和家庭关系三、经济问题四、生活事件的影响,13,一、退休和社会职能的变化,对很多人来说，工作不仅是谋生手段，而且与他的社会地位，人际关系，尊严，愉快和烦恼，都密切相关。无论是哪一个老人，退休总是他生的一次重大变动。,14,退休的四个阶段,一般经历以下四期：第一，期待期：自愿退休者对退休抱有期待，不愿退休者相反第二，退休期
6、：刚离开工作岗位的几天，自愿退休者心情舒畅，不愿退休者郁闷、易发火第三，适应期：没有做好心理准备的老年人出现心理失衡第四，稳定期：经过1年左右的适应期，形成新的生活模式,15,退而未休，继续发挥余热,（一）重新工作 其中一部分是以某种方式继续过去的工作，另一些继续作工或零工小商，还有相当多的老人从事社会公益服务工作。（二）从事家务劳动 包括采购，炊事，抚育幼孙，清洗理家因此，多数的退休老人，实际是退而未休，还在发挥作用。适当的不太繁重的工作或家务，对充实老人的晚年生活和心理健康是有好处的，但是如果过于劳累，就不利于身心健康了。,16,二、家庭和家庭关系,退休后主要的生活范围是家庭，在家庭中老人
7、能否处理好以下几种关系，对他的心理状态有重要影响。,夫妻之间的关系,根据长寿因素的研究分析，家庭和睦和夫妻恩爱是老人长寿的重要因素。伴侣感，相互表达真实感情，情感上的相互依赖，健康和生活上的相互照顾是老年伴侣恩爱的具体表现。丧偶，对老年人来说，是沉重的精神刺激，他们的精神障碍要比有配偶的老人明显增多，心理和身体健康都要差些。,与晚辈的关系,两代人的矛盾，多发生在婆媳，父子，翁婿之间。矛盾多为经济问题，家庭琐事，价值观，生活方式不同等。老年人对孙辈的疼爱，甚至要超过对自己子女的疼爱。把希望寄托在孙辈。另一方面，老人好娇惯孙辈，也容易和子女在教育方式上发生分歧，产生矛盾和不愉快。,三、经济问题,经
8、济问题是老人的重大精神刺激来源之一，位列男性老人刺激来源的第二或第三，女性老人的第七位。很多家庭纠纷，两代关系都和经济问题有关系对于生活贫困的老人来说，贫困以及由于贫困带来的家庭问题，都是精神压力的重要来源,四、 生活事件的影响,凡是生活中某种重要变故发生都称为生活事件，如丧偶，退休，家庭不和等。老年人的生活事件发生较年轻人要少，且生活经验丰富，遇到事情也不会过分震动，对生活事件，紧张压力也比较低。老年人的精神刺激主要是健康，家庭，死亡，丧偶，贫困，婚姻等，而不像在中年人主要是工作和经济压力。多数老年人事业发展的鼎盛期已经过去，他们的关注点转化为寄希望于子孙和健康，故家庭变故或健康问题所产生的
9、精神压力，会对老年人造成更大的消极影响。,老年人自杀率,多数老年人都能适应生活事件所带来的负面影响，不能承受的老人也有自杀发生。每3个自杀的人中就有1个是老年人。 刘燕舞：四大困难一，生存，涉及粮食供给的困难；二，疾病，特别是一些慢性疾病如心脑血管疾病、中风瘫痪，以及一些癌症等；三，精神，农村老人乃至大部分农村缺失应有的公共活动，精神状况具有荒漠化的倾向；四，日常照料，劳动力广泛外流，农村老人的日常照料缺乏有效的载体，加剧了前三个方面的困难。无法克服困难的时候，选择自杀。 美国老年人自杀也较多，其中以白种男性老人自杀率较高，每年每十万人中15至24岁者有7.4人，而65至74岁及以上则分别高达
10、45.5人和54.5人,老年人心身疾病的特点,老年人由于其自身的特点，更容易产生多个系统的心身疾病。首先随着年龄增长，全身各脏器功能都处于逐渐衰退的过程，常会产生 “心有余而力不足”的感觉。同时老年人往往受到多种疾病的困扰，对自己的健康长寿产生不同程度的危机感。再则由于离退休后社会角色和家庭角色转换，造成不少人的适应不良。此外，老年人普遍寂寞孤独与自身的固执、封闭、多疑都会加重老年人的心理障碍。心身疾病的功能性症状和生理性疾病的器质性症状相互重叠，会给临床医生带来诊疗方面的困惑。,原发性高血压,原发性高血压（primary hypertension）：指病因不明，以体循环动脉血压持续升高为主要
11、临床表现，以全身细小动脉硬化为病变基础的全身性疾病。常累及心、脑、肾等重要脏器。是常见的心身疾病之一。,生物因素,1.遗传因素：家族史，父母一方高血压，子女发病率25%，均为高血压，发病率40%2.不良行为：发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关，这些不良行为因素又直接或间接地受心理或社会因素的影响。,心理社会因素,人格特征 受压抑的愤怒表达和过分的愤怒表达与高血压发病有关。在不良环境下采用不成熟应对方式的人容易患高血压。婚姻状态 根据Framingham的资料，寡妇和鳏夫的血压高于配偶健在者。慢性应激状态较急性应激事件更易引起高血压。城市高于农村，发达国家高于发展中
12、国家；高应激区的居民发病率高；注意力集中、精神紧张、体力活动少发病率高。,综合心理社会干预,.松弛训练.生物反馈 是内脏学习的过程，使血压成为一种能被患者“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。.运动疗法耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。有人还指出运动可提高高密度胆固醇，防止动脉粥样斑块形成。.改变生活习惯 减重、限盐、戒烟和控制饮酒都是降压的有效措施。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artherosclerotic heart disease）： 是指因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄，引起心肌缺血、缺氧所致的心脏病，简称冠心病。,生物因素,1
13、.遗传因素：双亲一方患病，子女患病率高3倍，均患病，子女患病率高5倍；2.其他因素：高血压，收缩压180mmhg以上者患病率是120mmhg者的3倍；高血脂、糖尿病，超重与肥胖。,心理社会因素,A型行为模式 较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。 冠心病患者大都有A型行为。,A型性格的特征是：有雄心壮志，喜欢竞争，出人头地；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；对人有敌意。,与A相反的性格，如不争强好胜做事不慌不忙的性格称为B型性格,肿瘤的性格模型，即C型性格。特征是压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾，怒而不发，好生闷气，内向。,A型性格被认为是
14、与高胆固醇血症、吸烟及高血压并列的四项冠心病危险因子之一,C型性格者，宫颈癌发病率比其他人高3倍，患胃癌、肝癌等消化系统肿瘤的危险性更高。,A型,B型,C型,心理社会因素,2生活事件 日常烦恼和生活事件对冠心病的影响，是通过主观评价、应对方式和A型行为为中介的。3 损害健康行为 吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。,不同时期冠心病患者的心理反应,1.对诊断和症状的反应 在无症状和被诊断前通常无心理反应。 出现症状而被诊断后，反应与其人格特征和对疾病的认识有关。 倾向于悲观归因模式思维者：紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，充满对预期焦虑，部分继发抑郁，生活方式发生重大的改变，疾病行
15、为成为他们生活中的主要行为。 部分患者则采用“否认”的心理防御机制，导致就诊的延误。,2.心肌梗死患者急性期心理反应,通常第1天为焦虑；第2天有部分患者呈现“否认”的防卫反应；第35天主要为抑郁，其持续时间比焦虑长。 国外对冠心病监护病房(CCU)患者的研究发现：,焦 虑：80%抑郁情绪：58%敌对情绪：22%不 安：16%,3.心肌梗死患者康复期心理反应,最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。 主张渐进性活动锻炼，必要时抗抑郁治疗。,冠心病与抑郁,1988年Carney发现冠心病中有18发生重度抑郁障碍。冠心病抑郁障碍对冠心病的预后及防治有密切关系。 1.抑郁症
16、导致的自主神经功能失调可能加重心脏本身的负担。 2.抑郁症患者存在神经内分泌一免疫系统功能的紊乱，促进冠状动脉阻塞； 3.与抑郁有关的行为因素（疑病先占观念、症状夸大等），对疾病所导致的功能残疾具有附加作用，进一步使社会功能下降。 4.抑郁可导致患者治疗心血管疾病的动机和对用药的依从性降低，阻碍心血管疾病的康复。,冠心病的心理社会干预,.健康患者认识疾病、减少焦虑。.危险行为的矫正 矫正A型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。.焦虑抑郁的治疗。,糖尿病,糖尿病（diabetes mellitus）：是一种典型的内分泌系统心身疾病，由胰岛素分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低或
17、胰岛素本身结构存在缺陷而引起糖代谢紊乱，从而继发一系列代谢障碍。,生物因素,1.遗传因素：同卵双生研究表明2型糖尿病同病率91%，1型糖尿病56%，2型糖尿病遗传因素占主导，1型糖尿病在遗传背景上环境因素参与2.其他因素：感染、肥胖、妊娠、免疫,心理社会因素,1、应激性生活事件 糖尿病的发生与应激性生活事件有一定关系。 急性应激可使正常人在饱餐后血糖反应峰值延迟。心理应激可使正常人显示糖尿病的某些症状（如血糖升高、尿中糖和酮体含量增多）。地震、重大火灾后，糖尿病的发病率较灾前增加。 一些患者由于生活事件的突然袭击，病情迅速加剧，甚至出现严重的并发症。,2、糖尿病人格,大量研究表明，糖尿病患者具
18、有内倾型、不稳定型及掩饰型个性特征。 Dunbar 认为大多数糖尿病患者性格不成熟，具有被动依赖、做事优柔寡断、缺乏自信、常有不安全感，有受虐狂的某些特征。这些人格特点被称作糖尿病人格。,糖尿病患者的心理反应,1、认知能力 血糖的波动而直接影响患者的注意、定向力、知觉、记忆和思维等，进而严重影响社会功能。2、情绪反应 青少年患者常见激动、愤怒、抑郁与失望，也可 见到孤僻和不成熟的性格特点。 成年期发病者常会感到失望、无助、无所适从、忧愁，对未来失去信心，甚至导致自杀行为。自杀意念的发生与抑郁严重程度和治疗依从性差相关。,糖尿病与抑郁,糖尿病患者抑郁并发率25，并发现抑郁和高血糖显著相关。 高血
19、糖可引起血浆皮质醇、高血糖素、生长激素的增多，长期高血糖可能引发皮质醇活性改变，从而导致抑郁。 糖尿病和抑郁症都有生长激素过度分泌以及下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴的功能失调，皮质醇分泌紊乱、胰岛素抵抗。 皮质醇分泌紊乱可致使5-羟色胺(5-HT)系统功能障碍，从而发生情绪障碍。,抑郁也可增加患糖尿病的风险。重度抑郁增加了发生2型糖尿病的危险性，抑郁可使机体对糖代谢的调节能力降低，有研究证实2型糖尿病的临床抑郁症的发生早于糖尿病的发生。抑郁引起糖尿病的机制不明，可能是抑郁时皮质醇分泌，葡萄糖利用，糖异生；拮抗胰岛素抑制血糖的利用，使血糖。情绪障碍可引起免疫功能异常，引发糖尿病。,糖尿病患者的综合
20、心理社会干预,1. 糖尿病患者及其家庭的健康教育； 2改变生活方式； 3治疗不良情绪； 4对出现复杂并发症、病情反复者应当及时向患者提供心理支持和有效的药物治疗。,神经性皮炎,神经性皮炎是一种皮肤功能障碍性疾病，具有明显的皮肤损害，剧烈搔痒是其主要的症状。,生物因素,体内某些化学物质浓度有关胃肠道功能障碍、内分泌系统功能异常、体内慢性感染病灶，也可能成为致病因素局部刺激：如衣领过硬而引起的摩擦，化学物质刺激、昆虫叮咬、阳光照射、搔抓等，均可导致神经性皮炎的发生。,心理社会因素,发病前有由生活事件导致的情感障碍，在情绪压抑下以搔破皮肤来代替肌肉运动释放情绪；皮肤生理功能受植物神经支配，不安、愤怒
21、可使痒域下降。 家庭问题颈部，羞耻感面额，过度责任感膝部、肩肘部，性功能障碍大腿、会阴部,综合心理社会干预,认识疾病与心理社会因素的关系，自觉控制不良情绪，消除不良心理刺激，改善情绪状态生物反馈疗法、松弛疗法颜面部和暴露于体表的皮损可能对病人的社会交往产生影响，必要时对病人家庭、社会环境进行干预，消除周围人对病人不正确的态度和不必要的防范,癌症,生物因素： 有毒物质 遗传 免疫 感染 不良饮食习惯,心理社会因素,生活事件：负性生活事件与癌症的发生有密切联系。其中尤以家庭不幸等方面的事件，例如丧偶、近亲死亡、离婚等为显著。寡妇的肿瘤发病率相对较高；独身妇女乳癌发生率较高等。情绪反应：生活事件与癌
22、症发生的关系，取决于个体对生活事件的应对方式。不善于宣泄负性情绪者，癌症发生率较高。个性特征：C型性格，使个体在相同的生活环境中更容易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中也容易产生更多的失望、悲伤、忧郁等情绪体验。,心理社会因素与癌症的发展密切相关： 具有以下一些心理行为特点的癌症病人，平均生存期明显延长：能始终抱有希望和信心；能及时表达或发泄自己的负性情感；能积极开展有意义的和有快乐感的活动；能与周围人保持密切联系。相反，消极的心理行为反应则加速癌症的恶化过程。,综合心理社会干预,1.向患者传达诊断：对谈话内容做好充足的准备：检查结果是否足够？对下一步诊治有一个计划？ 安静的不受干扰的谈话环境，足够的谈话时间。 病人表现出冷淡和沉默，应该继续，病人出现情绪波动，不要过快回避话题。要永远给病人以希望。2.癌症病人的心理辅导：首先认清病人的心理问题是恐惧和绝望感，后者常伴随恐惧之后；常伴有心理-植物神经反应：恶心、劳累虚脱、失眠；也可有功能性障碍：如乳腺切除后形体改变，面部和喉部手术带来人际交往障碍。而后进行相应治疗。注重配偶和家庭对病人的影响，共同商量治疗方案，缓解不良情绪。3.社会支持：家庭成员及社会支持系统对癌症病人进行帮助，参加癌友协会，群体中增强抗肿瘤信念。,谢谢！,
