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1、压疮防治与护理的新策略,南方医院康复科 周君桂,老年常见护理问题评估与处理,主要内容,一、压疮的流行病学二、压疮分期新观点三、压疮的危险因素四、压疮的评估五、压疮的预防六、压疮的换药,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的严重并发症。,概 述-流病学,流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院老年人，发生率为 10%-25%住院患者:患者在住院期间有310的病人发生压疮,内压疮的发生率为 14%-41%。,概 述-流病学,压疮在老年和骨科康复领域：发病率常达14%19%脊髓损伤后的发生率更高
2、，颈髓完全性损伤者可高达60%，不完全性损伤者也常有40%。其中8%与死亡有关。我国唐山地震后1个月内，截瘫伤员发生压疮者达80%左右。,概 述-流病学,压疮在老年和骨科康复领域：33.3%患者外伤后48h可以发生压疮17.9%的患者6h内发生急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在620h内发生压疮硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压疮脊髓损伤、脑出血患者20h内易发生压疮,概 述-流病学,一期: 非消褪性红斑,骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非消褪性红斑。黑色素沉着的皮肤可能无法观察红色消褪；其颜色可以与周围部位不同。,二、压疮分期新观点,水泡,浅表溃疡,真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃
3、疡伴创面床发红，但无腐肉。也可以表现为完好/溃破的充满血清的水泡。,二期: 部分皮肤丧失,全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包括底部侵蚀和形成窦道。,筋膜,三期:全部皮肤丧失,全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。,IV期: 全层组织丧失,不可分期: 深度未知,全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。,进一步描述: 如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期。足跟处焦痂稳定（
4、干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为“人体天然（生物）覆盖”，不应去除。,松散，柔软或海绵状,干燥，粘连,不可分期: 深度未知,疑似深组织损伤: 深度未知,由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。,充满血的水泡,三、压疮的危险因素,外源性因素：三力+湿内源性因素：疾病、体重、心理、营养、老化等,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮,承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损
5、伤。,剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延处长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,皮肤护理：,压疮的预防压疮的治疗,压疮病人的护理量增加50%。,易患人群的
6、评估,疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少,压疮危险因素的评估,四、压疮的评估,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力,易患人群的评估,血清白蛋白35G/L。血红蛋白11G/L。,低蛋白血症患者中75%发生压疮,老年：皮下脂肪减少、皮脂腺、汗腺功能减退皮下毛细血管血流量降低，皮下血管脆性增加表皮细胞再生缓慢皮肤干燥、脆、薄、弹性差、皱折多容易受机械、物理、化学等刺激而损伤容易患皮肤疾病,易患人群的评估
7、,定时评估入院时进行评估，天评估一次，随时发生病情变化重新评估预测：最重要的是发现压疮高危患难者评估表,易患人群的评估,如何界定难免性压疮？,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 ,Braden评估表,评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿活动 卧床不起 局限于椅 偶尔
8、步行 经常步行移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 可能不足 适当 良好摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题总分:,1518分： 轻度危险 1314分： 中度危险1012分以下： 高度危险 9分以下： 极度危险,Braden评分表条目的详细解释,量性指标为更换床单次数，但需客观对待,量性指标为患者对疼痛或刺激时的肢体活动反应,根据患者的日常活动能力：具体到自理或非自理,对进食的方式和量、热卡有了具体的要求,观察患者的体位及如何保持或随意调整自己的体位,Braden压疮危险评估表，1988年首次出版，2001年重新制定评分等级标准在很多研究中被证实有良好的预测效果已成为
9、目前使用最广泛的压疮危险评估工具之一,Braden评估表,急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估,评估时间,Braden评估表优缺点,优点：评估的内容和项目与老年人压疮的形成因素相符，适用于老年患者的评估。报道：使用Braden量表评估高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。,14分，则有发生压疮的危险,Norton评分表,15-19分：可能发生压疮12-14分：有发生压疮
10、的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）,判定标准,Norton评估表优缺点,优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切力、摩擦力、营养状态未 列入，其信效度较低。,Waterlows（1988）压疮危险评估表,评估值：10+ 分危险，15 + 分高度危险，20+分非常危险,Waterlow评估表判定标准及评估时间,Waterlow判定标准累计10分：无危险组,1120分： 危险组,其中1114分为有危险,1519分为高度危险,20分以上： 极度危险组。 入院6小时内评估，危险组4872 h后复评,无危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直至患者
11、出院或死亡。Waterlow评估表优缺点优点：不仅可以预测危险因子，还可以作为预防的指引。缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不是真危险的患者评判为危险，造成资源的浪费。,评估、记录、上报和会诊,凡压疮危险评估值12分或患者不能配合防护压疮护理时，须告知患者或家属。做好护理记录，如病情变化，分值减少分或以上者，需再次告知病人家属。凡压疮危险评估分值分时，应采取护理措施，并上报护士长，必要时进行护理会诊，同时上报护理部。出院或死亡一周内必须上报压疮发生与转归情况至护理部。,压疮护理的盲区,社区家庭:照顾不到位、知识缺乏外出检查的途中:X光、CT等压疮评分为低风险:一个因素有可能导致压疮外出进行治疗
12、：康复训练、高压氧等手术过程中：时间长输血输液灌注不足重症病房：病情重,不敢翻身,压疮预防的盲区,全身重度水肿、低蛋白血症、重症患者、强迫体位1、卧气垫或水垫床2、骨突部位予水胶体敷料或减压贴保护（尽早预防）3、根据病情及皮肤确定翻身时间，翻身角度为30度4、加强营养：静脉营养、肠内营养5、止痛,压疮预防的难点,1、是否为压疮高危患者:全身局部2、是否采取了积极的措施3、措施是否得当4、是否上报压疮小组或护理质控部门5、是否与医生及患者及时沟通,难免性压疮如何界定,护理不当确实能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,评估患者为压疮高危或可能发生压疮,压疮告知：与医生、家属沟通,积极实施
13、压疮预防措施,告知病人取得理解和配合,告知医生取得支持,1、填写压疮高危报告单上报护理部2、请造口师会诊,预测风险，积极防范化解风险，有效沟通管理风险，群策群力,外源性因素,内源性因素,压疮,五、压疮的预防措施,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦
14、力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,1、减压,五、压疮的预防措施,Body Positioning,2、体位的摆放,根据患者的需要翻身，2小时一次翻身不是金标准！,不提倡半坐卧位,坐位减压,双手撑起三十秒至一分钟 侧靠三十秒至一分钟 向前靠三十秒至一分钟 倾斜或躺下一至两分钟 尽可能变换体位 注意检查自己的肢体摆放 轮椅前行注意周围的障碍物,每15分
15、钟减压一次,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,3、医源性损伤- 避免摩擦力和剪切力,1.床头抬高不超过30度2.半卧位时长期坐位应适当约束,避免身体下滑3.翻身或更换床单等应抬起病人身体，避免拖拉等4.正确使用便盆,减少摩擦,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,尿疹和臀红的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；半湿润下喷洒皮肤保护粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,4、改善营养状况,对食物中营养素的配置进行指导，纠正
16、偏食根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物进食后给予一定的水分避免进食产气多的食物治疗便秘及腹泻补充足够的水份,减压物品,5、预防压疮辅助用物,皮肤保护产品,水胶体敷料改善循环，保温，吸收水份（皮肤压红或破溃均能使用）创口保护膜阻隔大小便侵渍（用于失禁患者，皮肤破溃时可结合皮肤保护粉使用）皮肤保护粉吸收渗液，促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合,水胶体敷料在压疮预防中的应用,预防压疮辅助用物,水胶体敷料预防压疮的机理,密闭环境，使皮肤氧分压的改变，改善局部微血管循环敷料表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力，多爱肤标准及有边外层泡沫，可减轻部分压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度,皮
17、肤舒适，抗摩擦 止痛 防水 3-7天/更换,一期 红斑期的处理,前,4 天后,前,4 天后,六、压疮的换药,压疮伤口的处理,II 水疱期：,腕部伤口,足跟压疮,烧伤愈合后水疱,取皮区创面,截瘫病人热水烫伤,各期压疮伤口的处理,III 浅度溃疡期,有少量黑痂或黄白色腐肉, 水胶体厚片或清创胶有清创效果,初期會使傷口擴大,或软化坏死组织,使它更易被手术清除,加速傷口日後的癒合,无法界定,干的伤口怎么办?,如遇干痂坏死的伤口,可使用水解胶，加强软化坏死组织,以利巨噬细胞进行吞噬作用,达到自体清创的功效,水解胶成份 羧甲基纤维素钠（CMC) 亲水性材质 果胶 亲水性材质,有吸收及固定功能水(80%) 提供湿润功能,水解胶，可有效软化清除坏死组织組織,1、湿润伤口 - 创造伤口愈合的最佳环境 透明均匀,稍有粘性,可固定于伤口,不会乱流2、加速自体清创 软化坏死组织,清洁伤口3、填充伤口腔洞,水解胶的功效,教育内容,压疮的危险因素压疮的判断压疮预防措施压疮辅助器具的使用发生压疮如何寻求帮助提供专门机构的支持提高护理人员的素质提高患者及家属的依从性,多谢指导!,
