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1、老年病人麻醉,上海第二医科大学附属仁济医院孙 大 金,前 言,2002年底上海市统计资料，60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84%20102020年 60岁以上将达到32%。65岁上，25%50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 19992001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%,一、解剖和生理的特点,（一）神经系统1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质和
2、受体减少5、精神神经系统功能减退,（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退,（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量
3、增加4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,（四）其他1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、体温调节机制减退，易致高热和低温,三、药代和药效的差别,（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,（二）身体组成改变1、骨骼
4、肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,表 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h
5、咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,(四)中枢神经系统,1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,三、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍 ，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄,（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低,（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性
6、减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常,（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋,5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降。 肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和
7、活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体增加，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子,四、麻醉前评估,（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估表2 围术期心血管高危因素高危（心源性死亡5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛
8、素依赖型）5、肾功能不全,低危（心源性死亡1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h） 腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,表 心功能状态用代谢当量（metabolic equioulent,MET)评估,MET 静息时无不适MET 自行穿衣、进食、上厕所MET 室内或室外散步MET 4km/h 步行2
9、00500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET 能上1、2层或登小山坡,MET 静息时无不适MET 自行穿衣、进食、上厕所MET 室内或室外散步910 MET 4km/h 步行 200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等10以上 MET 能上1、2层或登小山坡,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,1、第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步
10、评估。3、第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。,美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序,5、第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步 全身情况较好
11、或低危病人（年龄4METs，可施行手术。8、第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术。,小 结,1）决定手术的因素: 急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（METs）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少） 2）推迟手术的因素：高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人；低危预测因素+全身耐受力较差的病人；中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人,五、围术期并发症的防治,（一）死亡率1、危险因素急症手术。胸腹部。并存病。白蛋白的水平2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评
12、估和治疗,（二）心血管并发症1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,（三）呼吸系统并发症1、在80岁其发生率为7%10.2%2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%：9.3%,（四）神经系统并发症1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：年龄。麻醉时间。文化程度。2次手术。术后感染
13、。肺部并发症。术前神经系统疾病。3、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,4、术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5、危险因素心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,6、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短
14、的药优于长的药物。确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,六、术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,结语,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,
