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1、老年糖尿病患者居家护理管理,复旦大学附属华东医院 王峥,我国老年糖尿病的患病率高，且逐年上升,2007-08年全国糖尿病调查报告数据显示：随着年龄的增长，糖尿病患病率增加160岁以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高达22.8%2,1.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013版）,老年糖尿病患者是指年龄60岁（WHO界定65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者2,年龄（岁）,年,2007-2008年不同年龄段糖尿病患病率,老年糖尿病的临床特
2、点,餐后血糖升高为主,低血糖事件多不典型，且与痴呆互为因果,急慢性并发症多且严重,需要服用多种药物,管理的重要环节,低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理,随着年龄增长，感知到低血糖和出现症状之间的潜在反应时间减少，从而导致无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性增加1,2,*,1. Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005;28:294861; 2. Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20:13541,血糖浓度1(mg/dL),36,45,54,63,72,36,45,54,63,72,232 岁的男性 (n=7),
3、653 岁的男性 (n=7),有更多反应时间采取措施纠正,有较少反应时间采取措施纠正,血糖浓度1(mg/dL),感知到低血糖,出现认知障碍,感知到低血糖,出现认知障碍,*根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据,5,老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉,相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血糖,年龄,发生重度低血糖的患者数 (例),Jin Taek Kim, et al. Diabetes Metab J 2011;35:166-172,740例严重低血糖的2型糖尿病患者，平均年龄为6912 岁，平均糖尿病程为13.89.3年,低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命,低血糖危害,心血管并发
4、症3,防御性进食导致体重增加5,昏迷3,交通事故风险增加6,住院治疗费用增加4,意识丧失3,癫痫风险增加3,死亡2,3,痴呆风险增加1,生活质量的降低7,Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 15651572.Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909.Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 13331342. Jnsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193198.Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Mana
5、g. 2010.6: 541548.Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128140.McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431436.,低血糖的预防,去除低血糖的诱因制定合理的血糖控制目标加强血糖监测外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物预防夜间低血糖频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医老年人血糖水平不可控制过低，控制目标可适当放宽至8% ，10mmol/L。,8,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡
6、萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意
7、长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,管理的重要环节,低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理,华东医院,糖尿病足的分级,根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法,中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病护理及教育指南 2009,0级无溃疡，但存在危险因素,1级表面溃疡，临床上无感染,2级较深溃疡，无脓肿,3级深度溃疡，脓肿或骨质受损,4级局部坏疽（足趾、脚后跟）,5级全部坏疽,评估,早期识别危险因素,实施有效预防措施,容易识别,预防有效,糖尿病足危险因素迫切需要控制,截肢率下降50%以上,2013年，糖尿病防治
8、指南：,糖尿病高危足的危险因素,足部畸形 ：拇外翻和其他足部畸形足底局部压力增高 ：如胼胝体等造成局部压力增高畸形趾甲 ：压迫相邻组织，皮肤变红、破损合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛缺血迅速加重：下肢血管病变长期的过程，在某种刺激下发生血管痉挛、缺血加重、血管闭塞。轻微的足溃疡发生坏疽。自发性大疱：DPN患者、出现自发性大疱，处理不当引起感染发展溃疡甲真菌病：灰趾甲、趾缝间皮肤破损、甲缘受损自我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟足部轻微伤：处理不当。红汞、龙胆紫处理伤口，喷洒抗菌药粉行走方式,鞋袜检查：脚实际尺码与鞋不恰当,患者足背阔度5寸,所穿的鞋阔度是4寸,
9、给予实时卫教知识,建议合适鞋袜选择,全棉质袜、浅色,穿鞋带或魔术贴鞋,购买鞋子注意：,软皮面、宽阔厚胶底魔术贴鞋,(一) 下午或黄昏买鞋，尺码会较为准确(二) 购买时用尺量度，并且试穿后才买(三) 如大细脚，应以较大的一只为标准,购鞋须知,高龄患者 （趾甲螺旋形生长）,趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达2年之久，难以修剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。,足底胼胝形成第二、三趾脚底区最常见,护理后,胼胝足病例一,胼胝足病例二,护理后,胼胝足病例三,护理后,华东医院,糖尿病足病诊疗中的心脏保护,病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏有关；糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；
10、糖尿病足病变是全身性疾病的局部表现，病情危重；心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；足溃疡合并感染，心率，心脏负担，要心衰识别。,管理的重要环节,低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理,老年糖尿病患者特殊性,血糖控制不佳,视力差,记忆力下降,动作协调能力差,知识相对缺乏,胰岛素注射不规范,老年糖尿病患者胰岛素笔注射,存在的问题：,1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确2.胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分3.对每次注射前皆需排气的正确执行率很低4.对于注射部位的轮换、进针的角度、捏皮的手 法以及药液推完后的处理掌握不佳5.未做到每次注射时更换针头6.废弃针头丢弃不规范,加强老年
11、糖尿病人胰岛素注射健康教育,尤其是注射技术培训,选择进针角度,选择是否捏皮,注射部位的检查和消毒,注射部位的轮换,注射部位的选择,针头留置时间,注射器材的废弃,针头重复使用的危害,注射技术,老年糖尿病患者,注射部位的选择,中国糖尿病药物注射技术指南2011.,根据可操作性+神经血管距离+皮下组织状况选择适合注射的部位,注射部位的轮换,不同部位之间的轮换,将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换,同一部位内的轮换,在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤,中国糖尿病药物注射技术指南2011.,
12、避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射,中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南,老年糖尿病患者记忆力差，选择简便的轮换方法,注射部位轮换卡法,十字轮换法,注射部位的检查和消毒,消毒手法不正确 57.9,注射前从不洗手 41.1,每次注射前均洗手1/3,老年糖尿病患者消毒状况,老年糖尿病病人手卫生习惯尚待加强，医务人员应加强宣教，强调正确消毒的手法。,消毒效果不佳,具体方法： 将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动10次，然后用双手夹住胰岛素笔，通过肘关节和前臂的上下摆动，上下翻动10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。,注射前摇匀混悬胰岛素,正确排气
13、,具体方法： 将剂量调节旋钮拨至2u，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气泡已排尽。,根据患者的体型、注射部位以及针头的长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度,正确手法用拇指、食指和中指提起皮肤,错误手法：1.用整只手来提捏皮肤（有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射）2.捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛,选择是否捏皮,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针。使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险。,使用各种长度针头注射
14、时的进针角度,推荐进针角度,针头留置时间,废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。,注射器材的规范废弃,胰岛素注射笔针头的废弃,重复使用注射笔针头的常见原因,知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）,经济条件（太贵了，不能承受）,个人经验（多次重复使用未感到风险）,风险教育（教育者没有提过）,其他,针头重复使用的危害,注射疼痛,针头折断针管堵塞,重复使用针头,针头重复使用的危害,胰岛素剂量不准确,皮下脂肪增生和硬块,注射笔针头应一次性使用,注射疼痛,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,Chantelau E 研
15、究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。,针头断裂或针管堵塞,针管堵塞,使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。,多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。,针头断裂,导致胰岛素剂量不准确,注射漏液,药液流失,温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长，产生漏液现象,温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度,皮下脂肪增生和硬结,下腹部,上腹部,腹部两侧,皮下脂肪增生
16、（LH）,患病率： 48.8%三个独立的危险因素： 1.胰岛素用药持续时间 2.在同一部位注射 3.针头重复使用,皮下脂肪增生,判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,左侧：正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：发生皮下脂肪增生的部位，捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：视诊+触诊。,注射相关问题,疼痛出血和淤血胰岛素的储存,如何减轻疼痛？,减轻注射疼痛的方法：1.室温保存正在使用的胰岛素；2.用酒精对注射部位进行消毒后，应于酒精彻底挥发后进行注射；3.避免在体毛根部注射；4.选用直径较小、长度较短的针头；5.每次注射使用新针头。,出血和淤血,告知患者，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果，减轻患者心理压力,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，,已开封的胰岛素可在室温下（25/30）保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）尚未启封的胰岛素可置于2-8冰箱中冷藏保存,胰岛素的储存,外出时胰岛素的保存？,
