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1、严 重 多 发 伤 severe multipletrauma,哈尔滨医科大学附属二院急诊创伤外科刘晓冬 13766912520,前言,随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球病死率的7。据统计，美国每年交通事故有217万次，10万以上的人致残，2万人死亡。近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的发病率也快速的增长。据统计，交通事故导致的多发伤占全部多发伤的一半以上，死亡人数居世界首位 。,前言,我国道路交通事故是美国的6倍，是日本的10倍。2005年各类事故死亡13.67万人，伤残70多万。各类事故造成
2、的直接经济损失每年约2500亿元，占GDP的2%。,新民晚报2007年4月24日报道,多发伤定义,指同一致伤因子引起的，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的致伤因子引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,诊断标准具有以下两项即可诊断,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤,4 胸部创伤 腹部创伤,骨盆部创伤泌尿系创伤8 脊柱创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。,肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。,脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。,肢体创伤
3、10 软组织创伤,二、病因,病因 ：机械性的钝力和利器两大类。钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。,三、病理生理,1、致伤因素与临床特征 ：多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空坠落伤等。多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。,三、病理生理,2、机体应激反应剧烈 ：由于失血失液,导致低血容量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，,以保证心脑能得到较好的血液灌注。 低血
4、容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从而促进水份的重吸收。下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血容量。,三、病理生理,应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，导致循环体液进一步丢失。早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。,三、病理生理,3、免疫功能抑制,易继发感染 ： 异常炎性反应,抑制免疫功能,尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量
5、幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。 近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。 严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。,三、病理生理,4、高代谢状态 ：多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续1421天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化：心率加快，血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加。 糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱，
6、负氮平衡显著。,三、病理生理,5、易发生多器官功能衰竭：现已证明，创伤后机体免疫呈双向改变。 一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低，细胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下。 另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放，使机体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)。,三、病理生理,两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用。大量炎性介
7、质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。,三 多发伤的特点,伤 因 复 杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,休克是创伤致死的主要原因,严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多
8、发伤50%70%,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,MODS发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不
9、足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,文献报道漏诊率达11.2%-50%。漏诊的主要原因为：未能按多发伤抢救程序进行全面检查；专科医师满足于本专科的诊治，而未能进一步进行系统检查；,被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤；未能正确运用辅助检查；某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,3个死亡高峰,第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓
10、的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,3个死亡高峰,第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,3个死亡高峰,第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,四多发伤处理的四项原则,第一时间必须寻
11、找和解除危及生命的损伤,1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性
12、。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,五、诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象： 对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。,五、诊断,2、进一步检查： 在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。 (l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。,五、诊断,(2)体格
13、检查: 开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。 钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。 诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。 胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查以协助诊断。 腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。,五、诊断,(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。(4)特殊检查 ：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT
14、检查及MRI检查。床旁摄片、床旁B超检查。 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。,五、诊断,3、多发伤的再估计： 多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,六、治疗原则,损伤控制外科(damage control surgery, DCS)DCS的三阶段原则： (1) 初始简化手术 (2) 复苏：酸中毒，低温，凝血障碍 (3) 确定性手术：72 h内行二次确定性手术,六、治疗原则,1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏
15、呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。,六、治疗原则,2、生命支持 ：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原则,(3)抗休克治疗 ： 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。 迅速扩张血浆容量。 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,六、治疗原则,3、进一步处理：(1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首
16、要因素。关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原则,(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探
17、查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原则,(3)腹部损伤的处理： 关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原则,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原则,随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期
18、内固定的研究日益广泛。骨折早期内固定具有下列优点：符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；明显减少脂肪栓塞的发生率；缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原则,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性
19、骨折可择期处理。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。,六、治疗原则,5、营养支持：(1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。,六、治疗原则,6、防止感染： 感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。 彻底清创 预防院内感染 合理应用抗菌药物， 要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。,六、治疗原则,7、并发症的治疗： 多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。,小 结,1，定义2，原因3，多发伤特点4. 诊断5，治疗原则,本节课的学习 重点： 1.多发伤的定义2多发伤的特点3多发伤的治疗原则。,难点：是多发伤的治疗,思考题： 门诊急诊来了一个高处坠落伤患者你应该按照什么样的程序进行处理？回去预习复合伤,考试题,严重多发伤的治疗原则？,谢谢！,
