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1、肠内外营养支持护理,临床营养支持十分重要！,近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as
2、 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养支持方法,营养支持方式,有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利
3、于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉操作简单，便于临床护理,优点,肠内营养,血糖代谢紊乱脂肪超载综合征高氨血症,双能源系统提供高密度能量，协助脂溶性维生素利用，降低呼吸负荷提供必需脂肪酸，有效降低渗透压,简化TPN输注步骤降低工作量,减少了空气污染和空气栓塞的机会TNA不利于细菌的生长,降低污染,优化利用率,简化工作,减少并发症,肠外TNA的优点,EN vs. PN-降低并发症的发生率,相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显
4、著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001),Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,EN vs. PN - 缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),并发症直接影响住院时间。,Hegazi R, et al. Early jejunal fe
5、eding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,EN vs. PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅是PN的1/7,EN减少医疗总费用的20%,降低医疗费用，EN是首选,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative
6、 oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,肠内营养的护理不良事件,一、反流与误吸,输注途径？输注方式？机械通气?体位选择？胃工作正常吗？,1、输注途径肠内营养通路,输注途径选择原则,橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬，可能含有致癌物 每周更换,硅胶胃管质地轻管壁薄弹性好无异味柔软易曲，对机体刺激性小
7、管道通明便于观察，3-5周更换,导丝胃管聚氨酯，细、软、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵90-180天更换,胃 管,肠内营养管饲的各种器械,2、输注方式,文献：86所医院肠内营养给予方式,重力滴注：占61.2%泵输注法：占30.7%仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU,输注泵显著降低肠内营养并发症,可以精确控制肠内营养液的输注 ，有效减少胃和食管不适的发生可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返 流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖Stroud
8、M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,3、误吸-机械通气,加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素,4、体 位,抬高床头30-45，你做到了吗？,研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生,正确评估床头抬高的角度,床头抬高角度推荐,5 、胃肠动力
9、障碍,Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9,胃内残留量（GRV）,胃内残留量200 ml，维持原速度；胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量200 ml，暂停输注或减慢输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,二、腹泻,定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的85%肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓
10、度、减少输注量并应用止泻药后症状好转,腹泻的原因,腹泻的原因及对症处理,喂养速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐增加,管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋，现配现用，冰箱内保持不得超过24h,不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，选用合适的营养液配方,菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物,腹泻的护理流程,寻 找原 因,对症处理,皮肤护理,心理护理,加强肛周皮肤护理，预防压疮,做好心理护理，遵医嘱给药,三、堵管与脱管,怎样通过管道提供药物?将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合
11、（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,堵管的防治措施,冲管的推荐意见,脱管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高举平台法,四、高血糖,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),高血糖的处理,根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L （D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8
12、.3mmol/L ，注意避免低血糖发生 （D级推荐）,五、给药错误,给药错误的预防措施,1、在任何环境和时间接受EN的病人，必须有明显的EN标识，特别注明非静脉内用药；2、管饲用注射器与静脉用注射器需严格区分有显著标识；3、EN标签上需标出病人的床号、姓名、出生日期、开始时间和执行者签名。,六、如何避免管道连接错误,避免管道连接错误推荐措施,防治措施-导管标识清楚,护士的责任,在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任： 对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人以及家属进行宣教并提供咨询,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养,
