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1、肠内营养的临床应用策略,营养支持无处不在,2005-06 2011-10,二十世纪医学重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调节体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery,重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果,细菌、内毒素异位,肠源性感染、SIRS,MODS,大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-672、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,MODS的病理过程和干预治疗
2、,五一广场,山医大二院,SICU,永安火葬场,常见危重患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),重症病人肠功能障碍的治疗,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-672、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,1.调整内稳态 ，循环与氧供,2.肠内营养，维护肠粘膜屏障,4.重建肠道的连续性,3.治疗原发疾病,5.小肠移植,营养不良在ICU患者中常见,Malnutrition is prevalent in intensive care u
3、nit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):35
4、5-373.,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
5、,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强
6、治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠
7、外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠外营养 vs肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照
8、研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。,肠外营养 vs肠内营养：小结,营养支持“金标准”途径的改变,“If the gut function,
9、use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。,EN
10、 is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the criticallly ill patient who requires nutrition support therapy . 在需要营养知识治疗的危重病人肠内营养较肠外营养为合适。 -A.S.P.E.N. Guidelines 2009,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀、腹泻
11、经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,If theirs is no condition to use,try to make the condition,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级
12、）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓map60mmHg在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,肠内营养，何时开始？,一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provid
13、ed within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensi
14、ve care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significa
15、ntly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,及早达到目标量可缩短住院时间,A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute panc
16、reatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,P0.05,早期肠内营养 vs延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewar
17、t,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),早期肠内营养vs延迟肠内营养：感染并发症,早期肠内营养引起感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养 vs延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,喂养量,重在“用”，而不在“量”10-30ml/h is enough从稀到浓从慢到快加用胃动力药针灸
18、、中药有一节、用一节有一段、用一段,祖国的土地，一寸也不能丢。,早期肠内营养实施要点,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25K Cal/kg/day (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50-60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮质血症、高碳酸血症。供
19、能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25 KCal/kg/day 应激期渡过，增加-目标喂养30-35 KCal/kg/day,营养支持方案的个体化-2011,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么？,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入么？,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠外营养,输送途径的选择原理,肠内营养的输注途径,NG,NJ,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,肠内营养的输注方式,连续输注（泵入）间歇性重力滴注一次性输注,-临床医生的苦恼
20、： 如何选择合适的肠内营养制剂？,选择肠内营养制剂的金标准- 胃肠道功能完整与否,只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗,胃肠道有功能（不论完整与否） -选择肠内营养 胃肠道无功能 -选择肠外营养,肠内营养制剂配方的进展,1992,1996,1997,1998,2001,2002,雅培安素整蛋白,雀巢小百肽短肽,纽迪希亚百普素短肽+氨基酸,纽迪希亚能全力整蛋白,氨基酸制剂,SSPC瑞素整蛋白,纽迪希亚百普力短肽+氨基酸,1995,纽迪希亚能全素,短肽的吸收途径多样,依赖 H+ 浓度或 C a 2 + 浓度电导的主动转运过程 需要消耗能量。,具有p H值依赖性的 Na + / H + 交换转运
21、系统 ， 不需要消耗能量 这种方 式转运一分子的小肽，需要二分子的氢离子,谷胱 甘肽( G S H ) 转运系统 G S H的跨膜转运与 N a + 、K + 、 C a 2+、 Mn 2+的浓度梯度有关 而与 H+ 无关,转运途径一,转运途径二,转运途径三,短肽吸收为蛋白吸收主渠道,蛋白质在正常人体中吸收的主要形式为短肽（67%），其次为氨基酸（33%),而并非只是氨基酸。,肽类生物效价及营养价值均高于FAA,科学研究发现，蛋白质在肽的形式极具活性，小分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收。,李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P23,短肽吸收机制的六大特点,李勇等。肽营养学。北京大学医学出
22、版社 P27,百普系列制剂： 唯一的短肽与氨基酸预消化配方,空肠喂养，首选预消化配方,Trietz韧带40cm以远空肠喂养,激活回肠制动机制,缺少胰酶的消化作用,不刺激胰液的分泌,抑制胰酶的合成和分泌,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2011 May;35(3):303-7,短肽营养制剂与整蛋白制剂相比的优势百普系列更适合胃肠功能障碍患者,唯一短肽氨基酸复合制剂，不需消化，直接吸收,蛋白质的消化短肽/氨基酸不需消化直接吸收,整蛋白无法直接吸收,由上可知，整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经
23、肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题,百普力的临床应用,全面均衡的营养配方，改善临床预后,全面符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐,达到营养治疗有效性的同时减少代谢性、感染性等并发症,改善临床预后,1.0能全力,促进胃肠道动力,维护肠道结构和屏障功能,降低腹泻发生,维持肠道菌群平衡,减少便秘,延缓血糖波动,能全力含混合型膳食纤维-专利 配方，有效营养的同时帮助解决六大肠道问题,能全力规格,能全力0.75(低能能全力）适合总热量较低的病人和肠内营养开始阶段,能全力1.0是肠内营养治疗的首选制剂。,能全力1.5（高能能全力）高能是液体受限、高代谢患者优选
24、的肠内营养制剂。,可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效,，专利六种膳食纤维组合,可溶性膳食纤维（47%）,低聚果糖,菊粉,阿拉伯胶,在结肠全部酵解产生短链脂肪酸促进结肠粘膜结构的完整性，维护肠道屏障功能刺激肠道正常菌群的生长，抑制有害菌的增殖延缓葡萄糖在小肠的吸收，改善糖耐量,Schweizer TF. Dietary Fibre and enteral nutrition. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2000.8(1):46-47胡青钢，郑启昌，肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响。肠外与肠内营养.2002.9(1):1
25、-4Green CJ. Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Wolever TMS. Jenkins DJA. Effect of dietary fiber and foods on carbohydrate metabolism. In:Spiller GA.ed.CRC Handbook of dierary in Human Nurtition. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 1993:111-152,可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效,，专利六种膳食纤维组合,不可溶性膳食纤维（53%）,大豆
26、纤维,耐消化淀粉,纤维素,增加粪便体积促进肠道动力功能，减少肠道转运时间防止细菌移位,Green CJ. Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Sild DBA et al. The effect of polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility. Clin Nutr 2001:20:49-58,肠内营养的不良事件,给药错误,堵管/滑脱,连接错误输注途径,返流/误
27、吸,腹泻,高血糖,正确评估床头抬高的角度,30 ,胃的工作正常吗？,通常每6小时监测胃残留量(GRV)胃内储留量200 ml，维持原速度胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,如何判断肠内营养是否能开展？,1d：4-6h检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收试验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,循证ICU喂养法则,EN不耐受的管理,降低速率直至能夠耐受,当耐
28、受性改善时继续目标速率,-83-,对接受2-3W及以上EN，或长期采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合征，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A） -CSPEN,肠内营养，护理是关键,老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用EN输注泵。 （D）下述情况均推荐使用输注泵，包括：当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D） -CSPEN,肠内营养重要的五度,浓度 温度 耐受度,角度 速度,钓鱼岛是中国的！,THANK YOU,
