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1、肠内营养鼻饲及危重患者血糖管理,耳鼻咽喉科 尚振林 2017-09-21,目录,肠内营养的概念 肠内营养对危重患者的意义 肠内营养与高血糖肠内营养与血糖管理,血糖控制目标？摄入多少热量？营养液的种类？胰岛素注射方案？注射时间？营养液分配？,一、肠内营养的概念,是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径：有口服和经导管输入两种。其中经导管输入包括鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。,二、肠内营养对危重患者的意义,荟萃分析：创伤后或入住ICU后24H内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率。 Early enter
2、al nutrition,provided within 24h ofInjury or intensive care unitadmission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med.2009;35(12):2018-27.,三、肠内营养与高血糖,肠内营养（EN）已成为重症患者最理想的营养支持途径12。伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖
3、是营养支持的常见并发症。应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重患者的预后34。因此，在EN支持期间应关注血糖并给予恰当的血糖控制。,1Heyland DK.Dhaliwal R.Drover jw.et.al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated.critically ill adult patients.JPEN.2003.27:355-3732向迅捷.肠内外营养对危重患者脏器功能影响的对比研究.中国危重病急救医学.2006,15:613-6153赵晓东.
4、孟海东.姚咏明.创伤胰岛素抵抗与血糖控制治疗.中国危重病急救医学.2006,18:766-768.4Krinsley JS,Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients.Mayo Clin Proc.2003.78:1471-1478,应激性高血糖,定义：指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。诊断标准： 2次空腹血糖水平7mmol/l或随机血糖 11.1mmol/l。 2次
5、空腹血糖在6.1-7.0mmol/l或随机血糖在7.8-11.1mmol/l,则为糖耐量受损。 糖化血红蛋白（HbA1c）正常。 -内科护理学（第五版）,四、肠内营养与血糖管理,危重患者血糖 2009年美国临床内分泌医师协会（AACA）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布有关住院患者糖尿病与血糖控制的共识声明： 建议大多数危重症患者的血糖应控制在7.8-10.0mmol/l之间，并视患者的具体情况而定，但患者血糖6.1mmol/l或10mmol/l都是不可接受的。,血糖监测频率 1、胃肠内营养，血糖检测应以每2小时1次为宜 2、待血糖连续3-4次维持在4.4-7.7mmol/l之间，改为每4小时
6、1次,EN时血糖管理 1、饮食：不同营养液对患者血糖影响不同，针对糖尿病患者首选康全力，关注鼻饲的方式。 2、药物护理：常用胰岛素泵，有效期24小时（与泵管对胰岛素的吸附作用有关） 3、并发症的观察：高血糖 接受高热膳 （6.28-8.37）10KJ/L等 低血糖：原因 胰岛素泵的使用,前言,意识障碍、吞咽障碍的患者不能自主进食，需采取肠内营养供给热量颅脑损伤后交感神经兴奋，下丘脑-垂体-肾上腺素功能增强，儿茶酚胺、胰高血糖素等水平明显升高，机体处于高血糖状态应激期采用静脉泵控胰岛素控制血糖稳定期采用皮下注射胰岛素,病例,患者女性，50岁，诊断为脑外伤。入院时血糖21.1mmol/l,予静脉泵
7、控胰岛素，现血糖趋于稳定，连续3天观察，波动在6.5-9.5mmol/l之间。现改为皮下胰岛素注射。患者现神志浅昏迷，四肢刺痛回缩，GCS：2+2+3=7分。肠内营养瑞代BID。护理级别为一级、病重。体重：55KG，身高：157CM。,思考？,血糖控制目标？摄入多少热量？营养液的种类？胰岛素注射方案？注射时间？营养液分配？,血糖控制目标,危重患者血糖维持7.8-10.0mmol/l；非危重患者餐前血糖7.8mmol/l,随机血糖10.0mmol/l. 2013版中国2型糖尿病防治指南,热量计算,患者现神志浅昏迷，四肢刺痛回缩，GCS：2+2+3=7分，体重：55KG，身高：157CM。每日所需
8、总热量=理想体重每日每公斤理想体重所需热量BMI=体重（kg）/身高（M） =55/1.57=22.3（正常：18.5-24）现每日所需总热量=（157-105）*20=1060kcal,营养液的选择,瑞代适合于糖尿病患者，是专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养。其配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求。提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物，主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉。因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖复合。瑞代500ml提供能量450kcal。根据计算的标准热量每日肠内营养1000瑞代。,营养液的输注,肠内营养对血糖影响较大，8-2
9、4小时均匀给予。营养液：持续匀速泵控，糖分不变。速度：80ml/h连续输注12.5小时。,胰岛素总量,危重患者离不开营养支持，但严重应急状态下的不恰当营养支持又常常是导致高血糖的重要因素营养液所含碳水化合物与胰岛素比例常规按4:1。计算出所需胰岛素的总量瑞代500ml中碳水化合物占77.5g。需胰岛素77.5/4=19.3u,则1000ml瑞代共需要胰岛素38.75u,约39u。,胰岛素方案,采用中效胰岛素每日皮下注射1-2次中效作用的胰岛素，皮下注射2-4小时起作用，高峰浓度即最大作用时间在5-12小时，其血液浓度逐渐下降可持续约13-18h。此患者鼻饲瑞代1000ml/d,鼻饲速度为80m
10、l/h,持续时间为12.5h采用诺和灵n每日2次皮下注射。注射时间和剂量:早: 08:00,24u 晚：20:00,16u,密切监测血糖,从静脉泵控胰岛素过渡到皮下注射胰岛素。第一天Q1h监测血糖,当连续3次测量值都在目标范围内后,改为Q2h监测.连续三天血糖波动在7.0-10.0mmol/l之间,则改为每日测8次,早饭前、后，中饭前、后，晚饭前、后，睡前，03:00血糖。评价：皮下注射胰岛素5d内,患者餐前血糖波动在6.6-8.2mmol/l，餐后血糖波动在7.0-10.1mmol/l，夜间波动在6.6-9.6mmol/l。,预防低血糖,加强病房巡视，密切观察病情。颅脑损伤患者低血糖的表现为进行性意识障碍加深，肌力减弱，出现盗汗、心率加快等。昏迷患者低血糖刚发生时无较明显的体征和症状，易发生无警觉性低血糖。睡前血糖低于6mmol/l,夜间出现低血糖的可能性为80%,要密切注意,加强巡视。,总结,从静脉泵控胰岛素过渡到皮下注射胰岛素时需合理计算患者的热量、选择合适的胰岛素注射方案持续匀速鼻饲营养液密切关注血糖的变化，警惕低血糖。,
