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1、肠外营养液的规范配置及安全合理使用,第四季度静疗培训,无肠女生存30年创纪录 靠全静脉营养维持生命,国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女”周绮思即将迈向新生命的“而立之年”，成为世界上存活时间最长的“无肠人”。,内容提要,输注肠外营养液的护理,一、什么是肠外营养液（PN）,肠外营养（parenteral nutrition，PN） 指无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代 谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。,肠外营养定义,胃肠道外全面营养（total parenteral nutri
2、tion，TPN）： 指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。,肠外营养定义,肠外营养定义,TPN 适应证,TPN 禁忌症,2022/12/4,11,肠外营养的临床应用,营养不良是临床普遍问题,国家病人组 发生率(%)USA普外科65USA内科48USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,12,2022/12/4,国内住院患者营养风险情况,中国临床营养杂志 2006,14:263,2022/12/4,13,13,何时需要营养支持？,、确定对象 （营养筛查）主观全面评定 (subjective globe assessment,SGA) 美国ASPEN指南推荐
3、1987微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA1999) 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 欧洲ESPEN指南推荐 2002、确定时机,14,2022/12/4,ESPEN推荐应用 “营养风险筛查”,推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据： 1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则,2022/12/4,15,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分,3项总评分为营养
4、风险筛查总分,Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542,2022/12/4,16,营养风险筛查的内容,营养风险筛查的内容,营养风险筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划分值3分：每周重复进行营养风险筛查,2022/12/4,19,入院病人,病人筛选,营养评价,制订营养计划,营养支持实施,疗效评估,病人监测,结束,结束治疗,病人重新评价以及营养计划修正,有风险,
5、无风险,需继续营养支持,无需再营养,目标实现,状况改变,如何实施营养支持治疗？,营养支持实施流程,20,TPN如何配置输注路径是什么？,组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品,2022/12/4,22,肠外营养液,三小营养素,电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种维生素： 水溶性9种 脂溶性4种,23,2022/12/4,配置室清洁：有条件者在生物安全柜内配置，配液前后用75%酒精清洁台面，并紫外线照射20min。配置室的无菌物品每周消毒2次。每月细菌培养1次配置前物品准备齐全，减少走动,配置前准备,TPN配制顺序
6、,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）,2022/12/4,25,1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,TPN的配制程序,1.钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，
7、以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。一般24小时内输完5.氨基酸具有缓冲和调节PH的作用，故应添加高浓度的氨基酸。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。,配置的注意事项,2022/12/4,27,肠外营养液的保存,1避光、冷藏保存。脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。 2配制完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4内环境中，准备输注前l2h从冰箱中取出，置于常温下预热。 3配制完毕的全营养混
8、合液在常温下放置时间不超过24h。,营养评价,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,肠内营养,营养支持时间4周,胃/空肠造口PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),长期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎,29,2022/12/4,2022/12/4,30,TPN输注途径,周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV) -外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉,肠外营养支持途径外周静脉 中心静脉导管胸前隧道输液港经外周
9、中央静脉插管（PICC）,31,2022/12/4,中央和外周静脉营养,32,2022/12/4,2022/12/4,33,外周静脉输注适应症,肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,2022/12/4,34,外周静脉输注禁忌症,不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译. 2002,外周静脉营养,静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要
10、静脉营养支持的病人。,2022/12/4,36,中心静脉输注适应症,肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,中心静脉营养,1.静脉通道护理2.输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数，推荐使用输液泵输注。一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h,输注TPN的护理,输注过程中护理,输注TPN的护理,1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h 更换1次，疑污染立即更换2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和 标准预防3.所有给药装置应为螺口链接装置4.应考虑选择精密输液器
11、并应用于药物输 入系统,输注装置的护理,静脉营养并发症的预防,（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症（二）代谢并发症 （三）感染性并发症,（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症,气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。 血管损伤胸导管损伤,静脉穿刺和置管有关的主要并发症,空气栓塞导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。,代谢并发症,高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。,感染性并发症,穿刺部位感染 在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染 常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。,学无止境 沧海一粒 冰山一角 共勉,感 悟,谢谢大家,
