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1、1,肩部软组织痛的解剖与临床,2,学习目的,熟悉喙突、结节间沟、肩峰和肩袖肌等解剖结构的体表标志掌握肩关节构成、肌肉、肌腱的解剖特点熟悉并掌握肩部常见痛点的发生部位熟悉肩周炎的历史熟悉肩部常见软组织痛性疾病诊断和治疗,3,肩关节,通常所说的肩关节是指盂肱关节,即肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成的关节(狭义)实际上肩关节还应包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛-胸壁机制、肩峰下机制和喙锁关节等56个关节(广义)，共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动,4,盂肱关节,构成盂肱关节的骨骼:肩胛骨关节盂和肱骨头关节盂的周围镶以一圈盂唇,较强韧.盂唇为肱二头肌长头的起点盂肱关节的解剖特点,一是两个关节面很不对
2、称;二是稳定性较差,关节囊松弛,关节韧带装置薄弱,主要靠包绕肱骨头的肩袖及周围肌肉肩关节囊松弛,肱骨头全被关节囊包围,在头下形成许多皱摺.如肩关节前部有较大滑膜隐窝,5,6,肩关节骨端结构特点,肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成两个关节面均覆盖一层关节软骨肱骨头大，关节盂浅小，呈椭圆形周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大，但仅能容纳关节头的1/41/3故肩关节的运动范围较大，但稳定性较差，临床上易发生肩关节脱位,7,8,9,10,11,肩锁关节,为一滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成肩锁关节的关节囊较松弛。关节面覆以纤维软骨，关节内常有一棱柱状纤维软骨盘肩锁关节可做前后及旋转运动
3、,12,13,14,胸锁关节,由锁骨的胸骨端前下半与胸骨柄上角及第一肋软骨上部相关节这是唯一连接上肢与躯干的结构，其坚强的韧带能维持锁骨胸骨端与胸骨上部的浅凹相连,15,16,肩胛-胸壁间连接,肩胛骨与胸壁间的连接虽不具备关节结构，但在功能上应视为肩关节的一部分肩胛-胸壁间的运动有上提、下抑、内旋、外旋、内收和外展,17,肩峰下关节(机制),肩峰下区上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肩袖及肱骨结节此区或称为第二肩关节，虽不具备典型的关节结构，但从功能上应视为一个关节其间大的肩峰下滑膜囊可视为关节腔。肩峰下滑囊一方面协助肌肉运动，又保证肱骨大结节在外展时能顺利通过肩峰下,18,19
4、,20,21,22,肩部主要肌肉,斜方肌背阔肌胸大肌胸小肌肩胛提肌小菱形肌大菱形肌,前锯肌三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌,23,24,25,26,27,28,易发生肌筋膜痛的肩胛部肌,上斜方肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛提肌肱三头肌长头,冈下肌大结节附着部小圆肌大结节附着部肱三头肌盂下结节附着肱二头肌腱喙突附着部臂外侧疼痛多是上述三块肌肉病变的放散痛,29,30,31,运动盂肱关节的肌肉,外展-三角肌和冈上肌内收-背阔肌、大圆肌及胸大肌前屈-三角肌前部后伸-背阔肌外旋-冈下肌和小圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助内旋-肩胛下肌及大圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助,32,肩关节的
5、运动,33,肩袖(旋袖肌),肌腱袖,又称为肩袖或旋转袖组成：冈上肌/冈下肌/小圆肌和肩胛下肌附着：前三者附于大结节,后者附着小结节结构：在肱骨头上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽,厚约5mm,表面光滑,与关节囊密切贴连,难以划分,34,由冈上肌、下肌,小圆肌和肩胛下肌的腱性部,在肩关节囊周围连成腱板,围绕肩关节的前、后和上方,分别止于肱骨大结节、小结节,并与关节囊愈着,对肩关节起稳定作用当肩关节扭伤或脱位时,可致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折等功能：肩袖的张力集中在关节囊的顶部、前部和后部.肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆,还是肩关节的稳定结构,35,天宗穴:甲乙经曰在秉风后大骨下陷者中体表定位
6、:在肩胛骨冈下窝内，相当于肩胛下角与肩胛冈间垂直连线的中、上1/3交界处层次1、皮肤:由T3-5胸神经后支的皮支重叠分布2、皮下组织:有上述皮神经的分支通过3、斜方肌下缘:斜方肌由副神经及C3-4神经支配4、冈下肌:该肌由肩胛上神经支配.神经纤维由C5-6神经组成.该肌的深面为肩胛骨冈下窝的骨面,36,37,38,39,40,41,盂肱关节的支持韧带,. 喙肱韧带. 盂肱韧带. 肩袖. 肱二头肌长头腱,42,43,肱二头肌长头腱,是全身韧带中唯一位于关节腔内，滑膜外的肌腱，走行于肱骨的结节间沟内起自盂上结节，完全被滑膜包围，滑膜反折形成支持带，悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外,44
7、,45,46,47,48,肩关节的神经支配,肩关节神经分布丰富，几乎接受所有邻近大神经的分支这些分支穿越关节囊后形成神经丛，在滑膜内构成丰富的神经网，对韧带及关节囊刺激所引起的疼痛反应比较弥散，定位模糊，而对滑膜刺激的反应则较清晰。对关节面的搔刮无明确感觉,49,肩关节周围炎,定义：是指肩关节周围的肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性无菌性炎症所引起的一组征候群临床特征：各种致病因素造成肩关节的内、外粘连，患者活动时的疼痛、功能受限,50,肩周炎历史回顾,Codman以前肩关节周围炎主要文献1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外伤性炎症1872 Duplay 肩峰下滑囊炎/肩关节周围炎的命名18
8、74 Henke 冈上肌腱断裂1907 Baer&Painter 肩峰下钙盐沉着1908 Stieda 肩峰下滑囊钙化1912Wrede&Elmslie 冈上肌腱钙化1910Bera 肱二头肌长头肌腱炎1914 Sievers 肩锁关节病变 Klapp & Riedel 盂肱关节腔缩小，被累及1933Julliar 喙突炎1934Codman&Akerson 冻结肩,51,Codman & Akerson对肩痛病例作了严密观察，正确的描述.对僵硬性肩关节疼痛命名为“冻结肩”(Frozen Shoulder)并在其经典著作“The Shoulder”一书中作了详尽的描述,对肩关节周围炎的病因进行
9、了详细分类,为肩周炎的临床诊疗和研究工作做出了重要贡献“The Shoulder”一书总结了以往对肩周炎的病理、解剖及生物力学的进一步深入细致的研究奠定了良好的基础,成为当时肩周炎研究领域的一个划时代的贡献,52,Codman之后肩关节周围炎主要文献,1940 Bosworth 肩峰下滑囊闭塞1943 Herman, Wahren 肩峰下滑囊变性1945 Moseley 肩峰下滑囊炎和1951 Mclaughlin 冈上肌腱炎1943 Lippmann 肱二头肌长头腱粘 1952 Depalma 长头与冈上肌腱变性1945 Neviaser 1952 Yong & Pearson 盂肱关节囊粘
10、连1958 Harmon1961 Bloch 肩纤维炎,53,病因学众多：肩周炎与颈椎病、偏瘫、糖尿病以及性格等因素有关“肩周炎”表现为肩痛及运动障碍的征候群，它并非是单一病因疾患广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾患狭义的“肩周炎”在国内习惯用作“冻结肩”或“五十肩”的同义词,54,由于肩周炎诊断名词对病变部位及性质含义不清,治疗方法也各不相同,故难以提高疗效由于解剖、病理、病因学知识的积累和诊断治疗技术的进步,肩周炎的名词已逐渐被“肱二头肌长头肌腱炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩
11、”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词所替代很多作者呼吁对19世纪命名的肩周炎名词已完成历史使命,应予抛弃.应从模糊概念走向精确,以确定的单一诊断,有针对性予以治疗,才能提高疗效,55,广义肩关节周围炎的分类 （按不同发病部位及病理变化分四大类）, 肩关节周围滑液囊病变包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙化沉积等病理改变；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，喙突表面的滑囊等 盂肱关节腔病变“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连，容量缩小,56, 肌腱、腱鞘的退变性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎(痛弧)、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击
12、综合征(Impingement Syndrome)等 其他肩周围病变：如喙突炎、肌筋膜炎、肩胛上神经卡压综合征、肩锁关节病变等临床最常见是:冻结肩、肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、喙突炎、肩袖病变及肩峰下滑囊炎、钙化性肌腱炎或滑囊炎及肩锁关节病变等,57,冻结肩（五十肩、粘连性关节囊炎）,是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，是肩关节周围炎各型中较常见的一种本病50岁前后是高发年龄，又称为“五十肩”、“凝肩”或“漏肩风”本病为具有自愈性倾向的自限性疾病。经过数月至数年时间，炎症逐渐消失，症状得到缓解,58,病 因,确切的病因尚不清楚可能与自身免疫反应、内分泌、颈椎病、糖尿病和偏瘫有关也可能与退
13、变、老化和劳损有关,59,病 理,是多部位多滑囊的病变：累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘以及盂肱关节腔同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱；韧带（喙肩韧带和喙肱韧带）早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出；后期滑膜腔粘连闭锁，纤维样物质沉积,60,临床表现(三个阶段),急性期，又称为冻结进行期（Freezing Phase）慢性期，又称为冻结期 （Frozen Phase）功能恢复期,61,急性期（Freezing Phase）,起病急、痛剧、肌肉痉挛、关节活动受限夜间痛重，难以入睡。压痛范围广，喙突、喙肩韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部均可出
14、现压痛关节腔狭窄、容量减少，二头肌长头腱为血管翳覆盖关节镜下可见滑膜充血、绒毛肥厚，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙X线检查一般无异常，急性期持续2-3周,62,63,慢性期(冻结期、Frozen Phase),痛相对减轻,但压痛范围广,由急性期肌保护性痉挛所造成的关节功能受限发展到挛缩性功能障碍关节僵硬、活动困难.关节周围软组织呈冻结状,肌萎缩关节腔内压力增高,容量减少至5-15ml腔内可见纤维索条及漂浮碎片肩胛下肌滑囊闭塞不显影,肩盂下滑膜皱襞间隙消失,盂肱关节囊纤维化,囊壁增厚,关节腔内粘连X线偶可观察到肩峰、大结节骨质疏松、囊样变本期可持续数月至1年以上,64,功能恢复期,关节腔、滑
15、囊和腱鞘的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善多数患者肩关节功能恢复到正常或接近正常，肌肉萎缩需要较长时间的锻炼才能恢复正常,65,治 疗,急性期以剧痛为主者的治疗原则是止痛、解除肌肉痉挛三角巾悬吊制动，镇静、止痛及肌松弛药物和封闭（痛点和盂肱关节腔内注射）冻结期，剧痛减轻，关节挛缩功能障碍加重。治疗原则是在止痛条件下做适当的功能练习，防止关节挛缩加重在药物止痛，物理治疗及针灸配合下做温和的被动运动和功能练习及肩周肌按摩。做肩关节的左右及前后的钟摆样运动，爬墙运动不科学,66,痛基本缓
16、解后，着重关节运动功能的恢复，应以物理治疗和体疗应用利多卡因进行液体关节腔内扩张疗法的疗效有限对粘连者可行局麻下的肩关节手法松解术，但要注意手法要轻柔,67,喙突炎,喙突是肌腱、韧带的附丽点和体表标志喙突的内侧有胸小肌附着；上方有喙锁韧带、喙肩韧带附着；外侧有喙肱上韧带附丽；喙突尖的下方有肱二头肌短头肌和喙肱肌附丽喙突与肌腱之间有滑液囊组织,68,69,70,病 因,肌腱、韧带、滑液囊的损伤、退变和炎症均可累及其附丽点-喙突，引起喙突部疼痛和压痛近年来，喙突炎也被认为是一种终端病（Enthesopathy）喙突炎好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见疾病,71,临床表现,肩前方痛，伴喙突部局限
17、性压痛上举、外展功能一般不受限，在被动外旋时可能出现疼痛加重现象，当病变累及喙肱韧带时，出现被动外旋功能受限,72,诊 断,有肩前方钝痛、喙突尖局限性压痛，被动外旋症状加重、上举外展一般不受限制喙突部局麻药物封闭有显效冻结肩患者中约有40%也有喙突部压痛，但压痛范围广泛，伴有明显的功能障碍X线片无改变,73,治 疗,局部封闭效果最好。每周1次，2-3次为一疗程理疗和按摩及针刺（三棱针）也有一定的疗效,74,二头肌长头肌腱炎和腱鞘炎,本病可分为关节内段、鞘内段及鞘外段三个部分肌腱在此腱鞘内可移动4cm骨性的纤维鞘管限制了长头肌腱的滑动方式及范围,75,76,77,78,病 因,解剖特点及日常活动
18、反复的机械刺激，长头肌腱易发生损伤、退变、肌腱炎及狭窄性腱鞘炎中年以后长头腱的自身变性，结节间沟骨质增生造成骨纤维鞘管的狭窄和粗糙，容易使长头腱损伤，甚至部分肌纤维断裂长头腱的肌腱炎和腱鞘炎往往并存，本病高发年龄20-40岁,79,临床表现,本病往往无明显诱因。发病初肩部重压感、疲劳及不适之后出现疼痛，向前臂和上臂放射。夜间或运动后疼痛加重后期出现运动受限，由外旋受限发展到后伸、内收及上举受限患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位,80,诊 断,肩前痛,夜间加重、结节间沟部压痛、Speed(患肘伸直,作对抗性肩前屈运动,若结节间沟部出现疼痛或疼痛加重即为阳性)和Yergason试验阳性结节间沟局部
19、局麻药物注射症状显著减轻,81,治 疗,急性期患肢宜制动休息，非甾体类消炎镇痛药结节间沟封闭:采用利多卡因或普鲁卡因加强地松龙作鞘内注射,每周1次,共2-3次物理治疗和按摩以及针刺能促进炎症消退,缓解症状急性期疼痛消退后，开始功能锻炼,82,冈上肌肌腱炎及肩峰下滑囊炎（肩袖损伤）,83,肩袖本身随着年龄的增长而发生退变，加之肩峰下损伤是导致肩袖损伤的主要原因肩袖损伤是中老年人肩部疼痛和肩关节活动障碍的主要原因之一，多发生在右侧或优势肩肩袖退变可无症状，退变程度与年龄成正比，故实际发生远多于临床。解剖发现，50-60岁死亡人群中30%的人有肩袖损伤，70岁以上90%-100%有肩袖损伤肩袖病变占
20、肩关节病变1741%。这是一组以肩痛和肩关节活动障碍为主要症候群，多被诊断为肩周炎,84,病因及病理,冈上肌腱在肩峰喙突形成的肩喙弓下滑动,易受到喙肩弓摩擦、挤压及在大结节和喙肩弓间的撞击和夹挤,故其是肩袖中退变发生最早,肌纤维断裂发生率最高的肌肉冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围是肌腱的乏血管区,血液供应最差,受应力的影响最大,冈上肌腱断裂通常发生于该“危险区”,85,冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊，两者的病变往往同时并存肩峰下滑囊炎多继发冈上肌腱病变,急性期滑囊肿胀/渗出及积液;慢性期滑囊腔壁增厚,囊腔粘连本病好发年龄4050岁，病理改变是以损伤和肩峰下结构的退变为主损伤包括冈上肌腱和
21、肩峰下滑囊的急性损伤及肩峰下撞击或慢性肌腱劳损等慢性损伤随年龄增长，肌腱本身退变是肩袖病变的内因,86,临床表现,年青患者常有劳动或运动损伤史中老年人则以轻微损伤或积累性损伤居多初起感到肩前上方疼痛、疲劳、疼痛向斜方肌或上臂放射，臂上举时症状加重急性期疼痛较重，夜间不能入眠，患肩不能受压，过度内收、外旋及内旋均可出现疼痛在肩峰下区及大结节近侧有局限性压痛点，肩关节外展撞击试验阳性病史超过3月以上，可有不同程度的萎缩,87,治 疗,肩袖损伤及肩峰下滑囊炎均应采用非手术治疗急性期患臂制动，休息，用三角巾悬吊早期采用物理治疗肌腱炎症反应，使水肿消退、疼痛减轻消炎镇痛和肩峰下皮质激素注射以及针刺均有明
22、显止痛、消炎作用肩峰下滑囊如有积液可以抽出，并注入皮质激素,88,89,90,91,92,93,肩撞击综合征,是指肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的临床病征撞击综合征大多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面，是肩袖破裂和肱二头肌长头肌腱变性和损伤的原因之一。撞击综合征可发生于10岁至老年的任何年龄,94,95,肩峰下区撞击综合征的解剖基础,肩峰下区的病变在肩带中最常见，特点是滑膜囊壁失去正常活动作用作为肩峰下滑囊之底，撕裂时必然减弱滑膜囊的功能，肱骨头在关节盂内不稳定，上臂外展60-120时，引起疼痛，称肩疼痛弧综合征准确封闭对肩袖、滑囊等引起
23、的撞击征有很好的疗效;推拿、针灸、三棱针或银质针及针刀等有较好疗效,96,肩锁关节病变病因及病理,肩锁关节在剪力作用下易使关节软骨面损伤、职业性劳损、运动损伤等随年龄增高而出现的退行变，导致创伤性或退行性骨关节炎韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳或半脱位，并发展至创伤性关节炎,97,98,临床表现,肩前上方疼痛臂高举受限或出现疼痛急性期肩锁关节肿胀，局部压痛明显,99,诊 断,职业性劳损、积累性损伤或运动损伤史肩前方或上前方疼痛，痛点明确肩锁关节肿胀及局部压痛上举超过120出现肩上方痛（120为肩锁关节疼痛弧）上臂作被动极度内收，诱发疼痛加重X线片显示肩锁关节间隙狭窄等,100,治 疗,非手
24、术治疗为主，点按、针灸及银质针减少肩关节活动、制动肩锁关节腔内局部封闭和理疗必要时手术切除增生的骨赘,101,肩胛上神经及肩胛背神经卡压,教科书和临床都忽略了对肩胛上神经卡压综合征和肩胛背神经卡压综合征的介绍随着认识加深，本病并不少见，易与肩周炎及颈椎病、肩背部的肌肉、肌腱和神经以及滑囊等疾病相混淆这两种神经卡压所致的冈上窝、冈下窝和肩胛上角处的疼痛常被临床误诊为冈上肌或冈下肌和肩胛提肌劳损或筋膜炎而加以治疗临床医生具有很好局部解剖学知识，熟悉这两条神经的走行和毗邻，掌握本征病因病理机制以及临床表现，方可做到及时诊断，定位准确是治疗本征有效的手段,102,103,104,105,106,107
25、,108,109,需要鉴别的疾病, 颈椎病、颈肩部肌筋膜炎 胸廓出口综合征 肩手综合征（一种反射性交感神经障碍） 神经性肌营养障碍（有肌肉麻痹） 四边孔综合征/肩关节半脱位肿瘤/结核等(7)腕管综合征和网球肘等,110,常见的肩部痛点,喙突结节间沟喙突与结节间沟之间肩峰下,肩袖附着点天宗穴肩胛内上角小圆肌等,111,112,肩部软组织痛的一些问题,众多因素可引起肩痛症状(神经/肌/内脏/病毒)目前多将肩痛症状诊断为“肩周炎”加以治疗应重视肩痛的明确诊断及其解剖和病理基础肩部肌筋膜及第二肩关节病变所致肩痛被忽视肩袖损伤(冈上肌腱)及滑囊炎应予重视“肩周炎”的诊断术语应予抛弃重视肩关节撞击试验在区分关节内外病变的作用,113,参考文献,李承球.肩周炎的治疗现状和命名商榷.颈腰痛杂志,2004年3期144-150.李承球.肩周炎的分类诊断和治疗.颈腰痛杂志, 2004年3期:143-144.肩关节外科学专著等,
