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1、肩 难 产,纲 要,ALSO的肩难产定义,1998年Beall等提出客观的肩难产定义 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出 。,肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。,高危因素产前,巨大胎儿GDM既往有肩难产史孕妇肥胖过期妊娠骨盆狭窄,肩难产的发生率与新生儿体重有关： 体重25004000克：0.31 体重40004500克：57 体重大于4500克：19%,高危因素产时,第一产程延长第二产程延长阴道器械助产急产,大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇
2、。肩难产不可预测，很难预防。,母亲：软产道裂伤产后出血产褥感染,母儿影响,胎儿：胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产,如何避免产伤出头后等待1分钟,等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转 不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的） 重视评估，放宽剖宫产指征,肩难产的识别,胎儿颜面和下颚娩出困难头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴“龟缩征”常规牵引无法娩出胎儿,英国指南如何判断肩难产,娩头时困难龟缩症胎头没有自动复位和外旋转肩没有下降有宫
3、缩的时候才会旋转下降。,肩难产的识别,“龟缩征”胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。,HELPERR 程序步驟,H 通知支持E 估计是否要作会阴切开L 屈曲双腿P 耻骨上加压E 进入內部操作 R 娩出后臂 R 将孕妇转成四足体位,(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006),目的,增大骨性骨盆的功能尺寸减小胎儿的双肩径改变双肩径与骨性骨盆的相对位置操作顺序并不一定要按口诀次序有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键每项操作所花时间建议以3060秒为合适,HCall for Help 寻求帮助,清楚地陈述问题：直接说“肩难产”
4、 增加援助人员：儿科， 产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士叫孕妇停止用力-不提倡孕妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。,记录胎头娩出时间,E Evaluate 评估,评估是否需施行会阴切开或扩大切口评估膀胱是否充盈安排母亲分娩体位(断床接生)会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。牢记：肩难产是骨问题。,L（Legs）屈曲大腿法,使产妇腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞产道的骶岬变平骨盆入口平面与产力的方向更加垂直它可使胎儿的脊柱弯曲超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，50%以上的肩难产都可以娩出,
5、(黄醒华 ,2002),McRoberts Position,P 耻骨上加压(Rubin I),值得注意的是：在哪一侧加压？接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏 切记不可在宫底加压,（Suprapubic Pressure）,E（Enter） 进入内部操作,Rubin-,Woods Screw,Reverse Woods Screw,广州市妇女儿童医疗中心,内部旋转法,E旋肩三步曲,食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿保持以上手法,同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至180度,再尝试娩出胎
6、儿于后肩后方施压,反方向旋转至180度.,R (Remove the Posterior Arm),顺着后臂往下达到肘部在肘部使手臂弯曲将前臂由胎儿胸前娩出,广州市妇女儿童医疗中心,后臂娩出,正确进入阴道的方法,所有阴道内的操作均以相同的动作开始-首先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上加压）阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后臂。,阴道后方,套上一个很紧手镯,错误地进入阴道方法,阴道前方,阴道侧方,错误地进入阴道方法,R (Roll the Patient) 四足体位,增大骨盆前后径转动及重力作用有利解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出
7、后肩“四足体床”位时: 产科真结合径可增加达10mm 骨盆出口前后径增加约20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 除了不作耻骨上加压外，Gaskin法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行,Gaskin法-四足体位,肩难产的评估,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。建议首先选择让产妇转为手膝位任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。,等待娩肩的原则,至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠
8、后取钳，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已经在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好，吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。,头-肩的时间,621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正常娩出无产伤窒息）最短时间是5秒，最长时间是480秒。平均时间-不能作为限制的标准。有研究发现，头肩时间4分钟是安全的时间段，也有研究发现，小于8分钟的头肩时间是安全的,英国指南发现肩难产后的处理措施,不能进行宫底加压抱大腿是有效的会阴侧切不是必要的如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。传统的手法我们会应用内旋转手法，但是
9、四肢着床位的应用，拒一项研究报告，有高达83%的成功率。,2014年5月助产年会指引,广州市妇女儿童医疗中心,处理重点,有许多技术手法可用于处理肩难产。但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不是墨守成规地遵从这次序。,广州市妇女儿童医疗中心,病历记录,重点记录： 胎头娩出时间 执行操作手法的时间和顺序 身体娩出时间 参加急救的医务人员，及他们到达的时间 婴儿的情况 脐带血 pH 胎儿前肩是左侧或右侧,广州市妇女儿童医疗中心,在演练中常见问题,没有呼叫新生儿科医师 没有清楚地陈述问题 无法进入阴道内操作 施行阴道内操作时慌乱 错误使用向下牵引力来协助分娩 在宫底部施压,总结,不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道，应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤的发生率。晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿娩出1-3分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息、脑瘫等。自由体位（推荐俯卧位），肩难产中首选俯卧位！,
