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1、,精神障碍的治疗王继军 上海交通大学医学院附属精神卫生中心,目 录,药物治疗物理治疗心理治疗,精神药物治疗学,精神药物分类,按适应症分以下几大类：1. 抗精神病药（antipsychotic drugs),也被称为神经阻滞剂（neuroleptics）2. 抗抑郁药 (antidepressant drugs)3. 心境稳定剂 (mood stabilizers)4. 抗焦虑药(Anxiolytic drugs) 5. 认知改善药：包含精神激活药 和记忆改善药,精神药物用药原则,个体化的药物治疗方案靶症状和药物选择剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗用药方式及剂型选择疗效与安全性的综合
2、评估和治疗方案修订,影响精神药物疗效的因素,药效学和与药物代谢个体差异有关的基因组学特征药物作用谱和靶症状其他影响药物起效的因素（半衰期、起始剂量和治疗剂量）,影响药物安全性的因素,药物基因组学与药物不良反应的个体差异与药物对神经递质受体作用相关的不良反应药效学相关的不良反应蛋白结合率相关的安全性问题与药代动力学相关的药物相互作用及联合用药的安全性问题（肝脏P450酶）过量服用的毒性作用,抗精神病药分类(化学结构),抗精神病药分类(作用机制),传统抗精神病药：阻断多巴胺D2受体，按效价可分为：低效价与高效价药物新型抗精神病药 （1）5-HT和DA受体阻断剂（SDA）：利培酮，齐拉西酮，佐替平；
3、 （2）多受体阻断：氯氮平，奥氮平，喹硫平 （3）DA部分激动剂或稳定剂：阿立哌唑，氨磺必利长效抗精神病药：五氟利多（口服）、 HD （氟哌定醇） 、FD（氟奋乃静）、恒德（利培酮）、帕利哌酮,1. 中脑边缘、2. 中脑皮质、 3. 黑质纹状体通路、4. 结节漏斗通路,抗精神病药作用机制（一）,主要通过阻断D2受体。脑内多巴胺通路有4条： 中脑边缘产生抗精神病作用 中脑皮质产生抗精神病作用？可能加重阴性症状 黑质纹状体通路引起锥体外系副作用 结节漏斗通路引起催乳素水平的升高非典型抗精神病药具有D2和5-HT2阻断作用，且阻断5-HT2受体D2受体，5-HT2/D2受体阻断比值高，锥体外系症状发
4、生率低并能改善阴性症状,抗精神病药作用机制（二）,肾上腺素能受体阻断作用： 主要阻断1受体。产生镇静作用，体位性低血压、 心动过速及性功能减退射精延迟等胆碱能和组胺受体阻断作用： 主要阻断M1受体，产生多种抗胆碱能副作用； 阻断组胺受体主要是H1受体，可产生镇静作用及体 重增加,临床应用一般原则,适应症：禁忌症：严重心血管疾病、肝功能、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、等等。早期诊断治疗药物选择单一用药vs联合用药剂量选择疗程与其他药物相互作用（表19-1）,抗精神病药物的适应证,各种具有精神病性症状的精神障碍，包括精神分裂症、分裂情感性精神病、躁狂发作、伴精神病性症状的抑郁发作等。作为侯选心境稳
5、定剂，辅助治疗心境障碍器质性精神病和精神活性物质伴发精神障碍时，可用小剂量抗精神病药对症处理,抗精神病药物的禁忌证,严重过敏史者禁用严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病，青光眼，前列腺肥大，尿储留，肾功能不全，严重呼吸系统疾病者避免使用妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者慎用老人、儿童使用时减量,抗精神病药物选择,针对靶症状 兴奋躁动:镇静作用强的药物，如氯丙嗪，氯氮平，氟哌啶醇针剂 以阴性症状为主：阿立哌唑，舒必利个体化用药 老年人及儿童，躯体情况差选新型抗精神病药,单一用药与联合用药,尽可能单一用药 换药要选不同作用机制药物，速度要慢联合不同化学结构或不同作用机制药物治疗，二者剂量均减低
6、,抗精神病药物的使用方法,患者合作，以口服为主，采用逐渐加量法。起始剂量和加量速度视患者情况而定。从未用过抗精神病药，年龄大或过于瘦小，躯体健康差者，起始剂量应小，加量速度宜慢。体格健壮，在服药基础上复发，从一种药换用另一种药时，起始量可相应增大，增量速度可稍快患者不配合或拒绝治疗，可采用深部肌肉注射的方法,疗程,急性期：4-6周巩固期：3-6月维持期：2-5年,不良反应及处理（一）,锥体外系症状（EPS）：帕金森综合征，急性肌张力障碍，静坐不能及迟发性运动障碍（TD）。前三者是可逆的，可用抗胆碱能药安坦等对抗；后者被认为是不可逆的，重在预防。过度镇静-困倦，乏力，头晕，嗜睡 处理：缓慢加量心
7、血管不良反应-体位性低血压，窦性心动过速，ST-T改变，QT间隙延长 预防为主，升压禁用肾上腺素体重增加及糖脂代谢异常（注意询问家族史）,药物过敏：轻者可给抗组织胺药，重者应停药肝损害： 仅SGPT升高。可先予保肝、观察。出现黄疸应停药粒细胞减少： 以氯氮平多见（1%-2%），定期查血象,不良反应及处理（二）,胆碱能改变相关不良反应：口干，便秘，视力模糊，尿储留癫痫发作： 抗癫痫药物治疗恶性综合征（MS）：少见，但死亡率高。高热，肌紧张，意识障碍及自主神经功能紊乱,不良反应及处理（三）,主要新型抗精神病药,利培酮帕里哌酮-九羟利培酮氯氮平（二线）奥氮平喹硫平阿立哌唑齐拉西酮氨磺必利,抗抑郁药,
8、三环类(tricyclic antidepressants, TCAs)丙咪嗪，阿米替林，多塞平，氯米帕明抑制突触前单胺类神经递质的再摄取，提高突触间隙5-HT和NE浓度，对各类抑郁症均有较好疗效。常用药物有阿米替林，其中的多虑平对焦虑症状有效，氯丙咪嗪对强迫症有效，对心脏有毒性作用。有较明显的抗胆碱能副作用，青光眼病人应禁用2）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）-吗氯贝胺通过抑制MAO，减少单胺类降解，从而提高单胺类递质的浓度产生疗效。不宜与三环类合用,抗抑郁药作用机制和分类（一）,选择性五羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SS
9、RIs） 通过选择性抑制突触前受体对5HT的回吸收，提高突触间隙的5-HT浓度。适用于各类抑郁症，特别适用于老年、或伴有严重躯体疾病的患者。安全性高，副反应少，服用方便。包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普兰,抗抑郁药作用机制和分类（二）,与异构位点结合的五羟色胺再摄取抑制剂（ASRIs） 西酞普兰的单一右旋光学异构体，具有占据5-HT转运体蛋白5-HT重吸收部位的异构位点，作用更快，持久且稳定。艾司西酞普兰5-HT与NE再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs） 文拉法辛及度洛西汀,抗抑郁药作用机制和分类（
10、三）,5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂（SARIs） 代表为曲唑酮，特点是镇静及抗焦虑作用强，对性功能没有影响。NE与DA再摄取抑制剂（NDRIs） 代表为安非他酮，其抗抑郁作用与TCAs相当，可用于戒烟，对食欲及性欲无影响。,抗抑郁药作用机制和分类（四）,选择性NE再摄取抑制剂（NRIs） 代表为瑞波西汀。NE能与特异性5-HT能抗抑郁药（Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs) 代表为米氮平，阻断中枢突触前NE能神经元2自身受体，可以增强NE、5-HT从突触前释放；同时阻断中枢的5-HT2和
11、5-HT3受体。米氮平的抗组织胺受体（H1）的特性起着镇静作用。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响 。,抗抑郁药作用机制和分类（五）,非典型抗抑郁药 代表为噻奈普汀（达体朗 ），其增加突触前5-HT再摄取，增加囊泡中5-HT储存，使突触间隙5-HT浓度减少，可能有提高5-HT神经元传递的效应，具有良好的抗抑郁作用，且有抗焦虑作用，与其他药物相互作用少。草药 圣-约翰草，活性成分为金丝桃素。,抗抑郁药作用机制和分类（六）,抗抑郁药临床用药一般原则,对抑郁症应尽早，足剂量，足疗程治疗适应症：抑郁症、焦虑症、强迫症靶症状和药物选择联合用药问题影响抗抑郁药安全性因素
12、与神经递质受体作用相关的不良反应 与药效学相关药物相互作用与不良反应 与药代动力学相关药物相互作用及不良反应(表19-2；表19-3) 过量服用的毒性作用 戒断综合征（误判为症状复发）,最常用的是碳酸锂，上述抗精神病药亦对躁狂症有较好的疗效 碳酸锂：适应于单、双相情感性障碍的治疗及预防抗癫痫药类心境稳定剂：卡马西平、丙戊酸盐，拉莫三嗪,心境稳定剂(抗躁狂药）,适应症：主要用于治疗及预防双相情感障碍，包括躁狂相、抑郁相、快速循环型及混合型，也可治疗难治性抑郁症及精神分裂症；定期检测血药浓度；Li2CO3,急性期0.6-1.2mmol/L;维持期0.4-0.8mmmol/L.维持期治疗问题：2-3
13、年或更长时间。,心境稳定剂使用原则,抗焦虑药分类,苯二氮卓类(BDZ) 5-HT部分激动剂作用于BDZ受体的非BDZ催眠药受体阻断药 有抗焦虑作用的抗抑郁药有抗焦虑作用的非经典抗精神病药（奥氮平）,药理作用： 抗焦虑-通过加强GABA的功能发挥作用，与 GABA受体结合，导致氯离子通道激 活，氯离子内流，超极化。 镇静催眠 肌松作用 抗癫痫,抗焦虑药-苯二氮卓类,常见苯二氮卓类,长效(半衰期20小时）氯硝西泮：半衰期30-40小时，抗癫痫：最高可达20mg/日，抗焦虑0.5-2mg/日地西泮：半衰期20-50小时,4-40mg/日中效(半衰期6-20小时）阿普唑仑：半衰期12-15小时,0.5
14、-10mg/日劳拉西泮：半衰期10-20小时,2-6mg/日短效(半衰期6小时）艾司唑仑：半衰期6小时,1-2mg/日三唑仑： 半衰期1.5-5.5小时,0.125-0.25mg/日,5-HT部分激动剂,作用机制：与5-HT1A受体结合，对突触后的部分激动作用，减轻5-HT的神经传递，抗焦虑；对突触前5-HT自身受体的部分激活，抗抑郁丁螺环酮（buspirone):20-30mg/日。坦度螺酮（tandospirone),作用于BDZ受体的非BDZ催眠药,作用机制：通过选择性地与中枢神经系统的1, 2受体亚型的结合，产生药理作用 唑吡坦（zolpidem):半衰期：3小时,是短效的催眠药。睡眠
15、研究发现，唑吡坦主要作用于睡眠周期的非眼快动相第二睡眠时相，增加或不增加慢波睡眠，对眼动快相的作用轻微。如果停药，与其他药物相比，它引起的睡眠紊乱比较轻微。 佐匹克隆（zopiclone):半衰期：6小时,适应症：主要用于治疗各种焦虑障碍，失眠和癫痫药物的选择：根据作用时间长短，镇静作用强弱不良反应：较少，但存在耐受和依赖问题抗焦虑药物的选择和用药趋势：首先，各类抗抑郁药，BZ类药物退居为增效剂。,使用原则,认知改善药-精神激活药,精神激活药（中枢神经系统兴奋剂）：主要用于改善注意力哌甲酯（Methylphenidate，Ritalin)，又称专注达，作用机制为阻断NE和DA的重吸收，促进释放
16、。 适应症：ADHA，发作性睡病，难治性抑郁症 起始剂量：5-10mg/日，剂量范围：10-60mg/日 盐酸托莫西汀(tomoxetine hydrochloride)是最近研制开发的治疗小儿多动症药物，非兴奋剂 其准确机制尚不清楚，可能与选择性抑制突触前NE转运体对NE的再摄取效应有关，能增强NA的翻转效应，从而改善小儿多动症的症状，间接促进认识的完成及注意力的集中 起始剂量：20-40mg/日，剂量范围：40-80mg/日,认知改善药-改善记忆药（一）,胆碱能药：增加乙酰胆碱的合成与释放-乙酰胆碱前体胆碱，乙酰胆碱释放剂4-氨力农胆碱酯酶抑制剂盐酸多奈哌齐（donepezil,安理申）：
17、为可逆的、长效的、选择性的哌啶类AChE 适应症：目前治疗阿尔茨海默病肯定有效的一线药物他克林（tacrine):第一个被批准的AChE药物，因半衰期短，药物相互作用多，副作用大，已为二线用药利斯的明（Exelon):选择性作用于皮质及海马AChE加兰他敏：FDA批准治疗阿尔茨海默病石杉碱甲：我国学者从银杏叶中提取的生物碱，是一种强效AChE抑制剂,认知改善药-改善记忆药（二）,自由基清除剂-清除氧化自由基，维生素E和司来吉兰有抗氧化作用神经营养因子代谢增强药：喜德镇，能改变第二信使cAMP的水平，是多巴胺、5-HT及NE受体部分激动剂谷氨酸受体拮抗剂：美金刚memantine, 为非竞争性N
18、MDA受体阻断剂，FDA批准治疗中、重度AD碳酸锂非典型抗抑郁药：噻奈普汀新型抗精神病药：奥氮平,精神科物理治疗,精神科物理治疗包括有,电抽搐治疗重复经颅磁刺激电针治疗迷走神经刺激深部脑刺激,电抽搐治疗-适应症,Electric convulsive therapy，ECT又称电休克疗法, 重性抑郁障碍具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症躁狂症药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的焦虑症、强迫症、人格解体神经症等,1. 急性全身感染性疾病2. 颅内高压，包括颅内占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等情况以及其他情况所引起的颅内高压。3. 严重的肝脏疾病、营养不良或先天性的酶缺陷（ALT80u/L，
19、A150/95mmHg）、高血压性心脏病、主动脉瘤、严重心律失常（EKG示频发房早、室早、左束支传导阻滞等）。5. 严重的肾脏疾病。6严重的呼吸系统疾病,包括严重支气管炎、哮喘、活动性肺结核等。7严重的消化系统疾病,如严重消化道溃疡。8严重电解质紊乱（血钾5.0mEq/L、10mmol/L）。9. 严重的青光眼和先兆性视网膜剥离。10.新近或未愈的骨关节疾病。11严重的血液系统疾病，如贫血（血红蛋白80g/L）、血小板的严重减少等。12. 其他严重躯体疾病，对丙泊酚或赋形剂过敏者。,电抽搐治疗-禁忌症,电抽搐治疗方法,传统电抽搐治疗 电流：90-120mA, 时间：1-3秒改良电抽搐治疗（mo
20、dified electroconvulsive therapy,MECT) 麻醉剂：硫喷妥钠和丙泊酚；肌肉松弛剂：氯琥珀胆碱 妥善连接各种监测仪及治疗仪。患者分别在硫喷妥钠和丙泊酚静脉麻醉下，睫毛反射消失时，静脉注射琥珀胆碱1 mg/kg，面罩紧闭给氧，自主呼吸消失后给以相应的两颞侧电流刺激。治疗监测仪采用美国鹰赛医学技术公司生产的多功能电抽搐治疗监测仪,重复经颅磁刺激,经颅磁刺激(Transcranial Megnetic Stimulation，TMS）rTMS（repetitive TMS) 是在大脑表面进行的一种非侵入性的针对神经元的磁刺激性治疗方法。在操作过程中一股电流通过位于头皮
21、上方的线圈使其产生一个磁场，在大脑表面产生电流，这股电流可使神经元发生去极化，从而使神经元的功能发生改变(产生疗效) 。高频重复磁刺激涉及刺激频率均大于1 Hz，可以增加脑局部的活动性或兴奋性 ；频率在1 Hz时是慢或低频刺激，采用这种频率刺激时似乎可降低局部脑组织兴奋性。适应症：抑郁症及精神分裂症的幻听,经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation , TMS）,rTMS刺激,重复经颅磁刺激禁忌症,禁忌症 癫痫发作史或强阳性癫痫家族史 严重躯体疾病患者 严重酒精滥用史 有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者 植入心脏起搏器者孕期妇女不良反应 头痛 癫痫发作,迷走
22、神经刺激,(vagus nerve stimulation，VNS) VNS是一种试用于治疗难治性抑郁症的手段。VNS技术需要在胸腔植入一个类似起搏器的脉冲发生器，然后将其连接到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极 。商用VNS治疗系统有一个可以编程的脉冲发生器提供低频间歇性脉冲电信号给经皮下通道和连接左侧颈部迷走神经的双极性神经刺激电极。刺激参数可通过遥控器控制，刺激强度、频率、脉冲和循环系数的变化可依据个人数据进行调节。过去的10年间，VNS技术已经成为治疗难治性部分发作性癫痫的常规手段之一，欧洲在1994年、美国在1997年批准将其应用于临床,深部脑刺激,深部脑刺激（deep brain s
23、timulation,DBS) 是指通过深部脑刺激仪对深部脑组织的特定部位提供刺激连续脉冲。通过外科手术的方法在患者头部植人一与神经刺激器有关的趋实体装配，其具体的作用模式还不是十分清楚，有研究者认为通过使用慢高频刺激改变某些神经回路的物质代谢适应症 强迫症（OCD)：早期-内囊和腹侧纹状体，伏隔核 难治性抑郁症,深部脑刺激,心理治疗,心理治疗,心理治疗是在治疗师与患者之间建立起良好治疗关系的基础上，由治疗师应用专业理论和技术对患者进行治疗的过程；其目的是激发和调动患者改善现状的动机和潜能，以消除或缓解患者的心理问题与障碍（近期目标），促进其人格的成熟和发展（远期目标） 。,心理治疗师的工作原
24、则,帮助患者自立的原则客观中立原则尊重患者的原则保密原则时间限定原则关系限定原则,心理治疗中的共同因素,治疗关系非言语技巧倾听技巧 “好的治疗师不在于讲多少，而在于听多少” 开放式提问 鼓励与重复语句 对质 对感受的反馈心理治疗的设置,心理治疗概述（一）,定义 是一种治疗形式和特殊人际关系过程 治疗者与患者之间，或集体环境下小组成员之间建立 言语或非言语的交流或沟通 帮助患者减轻情绪障碍，改变适应不良行为 促进人格成长，更有效的处理和应对问题 分类和形式 精神分析或精神动力学治疗 系统治疗，如家庭治疗、集体治疗 行为治疗 认知治疗 人本主义治疗（患者中心疗法 其它：森田治疗、精神超脱心理治疗（
25、道家认知疗法）,心理治疗概述（二）,心理治疗发展史 现代心理治疗以弗洛伊德创立精神分析治疗为开端，1950年前其为精神科的主要治疗方法之一 二次世界大战时期，在英国创立了集体心理治疗 二次大战后，家庭治疗建立 20世纪50年代提出行为治疗 20世纪70年代提出认知治疗 20世纪80年代整合心理治疗我国心理治疗发展史 20世纪90年代开展和临床应用心理治疗 中德心理治疗讲习班 中美认知心理讲习班 家庭治疗培训班,心理治疗适应证,主要治疗 生活中遭遇危机，有急性情绪反应的病人 神经症性障碍 人格障碍 性功能及性心理障碍 行为问题，如酒依赖、物质依赖、进食障碍 儿童、青少年情绪、品性及发育障碍辅助治
26、疗 心理生理障碍 对躯体疾病有心理反应（焦虑、抑郁）病人 非器质性精神障碍病人及精神发育迟滞的康复期改善症状 减轻焦虑、抑郁、强迫性思维与动作，以及躯体化问题 改善情绪功能，如不能体验或表达情感、过分或不恰当的情感克制 提高自我意识；改善人际交往功能,精神分析治疗,概念：是根据理论，运用技术，对患者潜意识中的冲突和不成熟的防御机制进行理解和调整，促进人格成熟基本理论潜意识理论人格结构理论内驱力的学说客体关系理论性心理发展理论关于焦虑的理论心理防御机制的理论精神分析技术 治疗联盟；自由联想；移情；反移情；阻抗；梦和梦的解析；诠释与重建；修通,行为治疗,概念：是根据实验心理学成果，帮助患者建立或消
27、除某些行为，达到治疗目的基本理论 经典条件反射理论 学习理论 操作性条件反射理论主要技术 行为功能分析 放松训练 系统脱敏疗法 冲击疗法 厌恶疗法 阳性强化法,认知治疗,概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结构，缓解症状基本理论 认知过程是影响情感和行为的中介情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、潜在的功能失调性假设常见心理障碍的认知模式基本技术 认知治疗的过程 Beck认知治疗基本技术：识别自动性想法；识别认知性错误；真实性体验；去注意；监察苦闷或焦虑水平；认知自控法（SWAP） Ellis合理情绪治疗的基本步骤
28、,家庭治疗,概念：是以整个家庭来规划和进行治疗基本理论 用系统理论看家庭 家庭内稳态学说 交流理论基本技术体验式家庭治疗策略式家庭治疗结构式家庭治疗系统式家庭治疗,咨客中心疗法,概念：是基于人本主义理论，以咨客为中心非指导性的心理治疗基本理论 自我理论 心理失调的原因 咨客中心疗法的基本假设基本技术建立具有治疗作用的治疗关系治疗策略常用治疗技术,催眠治疗,概念：催眠-催眠师诱导受试者进入一种特殊的意识状态的技术。基本理论 权威式 标准化式 基本观点基本技术想象利用非直接的暗示阻抗,森田治疗,概念：是由森田正马1920年创立基本理论 “神经质” 疑病性素质基调 “生的欲望”和“死的恐惧” 思想矛
29、盾 精神交互作用 顺应自然，为所当为操作方法治疗的导入治疗经过,集体心理治疗,概念：是指在团体情景中提供心理帮助的一种方法基本理论 可以促进其组员的心理成长，其功能在于：在集体中获得情感的支持在集体中尝试积极的体验提供安全的实验环境，相互学习集体中重建理性的认知基本技术 集体心理治疗中的治疗师作用 确定集体活动的时间、频率及场所 甄选参加集体心理治疗的组员 集体治疗实施的技术,二、认知治疗,Aaron Beck,认知治疗,一种心理治疗短期治疗 (12-16 节)每星期一节个人/团体治疗: 以个人为多目前科学证据最强的心理治疗至今已有超过2300个关于认知治疗之研究,认知治疗概述,概念：是根据认
30、知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结构，缓解症状基本理论 认知过程是影响情感和行为的中介情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、潜在的功能失调性假设基本技术 认知治疗的过程 Beck认知治疗基本技术：识别自动性想法；识别认知性错误；真实性体验；去注意；监察苦闷或焦虑水平；认知自控法（SWAP） Ellis合理情绪治疗的基本步骤,认知的特点,认知的多维性：盲人摸象认知的相对性：塞翁失马，安知非福认知的联想性：情人眼里出西施认知的发展性：认知的先占性：第一印象，一朝被蛇咬，十年怕井绳认知的整合性：,认知理论,情绪, 行为与思想相连:
31、 十字包,抑郁症的认知模型,Cognitive Model,Antecedent EventsBeliefs feelings Consequences behaviorsCheck it out! Try new strategies!,认知治疗理论-核心思想,童年经历: 个人核心思想父母对儿童身体或心理伤害:我是没人爱; 我是别人的负担在一般情况下, 由于其他的因素, 负面核心思想变得沉静人生重大事变, 以上思想活跃起来,认知治疗理论-思想模式,负面思想工具也强大起来 (60:40 变为50:50):注意力放于个人失败事情, 忘却成功例子, 淡化成功经验把失败事情归究个人, 把成功经验看成
32、幸运个别例子把忧郁感觉, 忧郁经验反复推敲, 过于流域思想空谈, 没有行动逃避解决问题, 让事情越来越坏,Cognitive Model Revisited (Historical),情绪障碍的认知模式特点,负性自动想法（negative automatic thoughts）：认知三联征，无能、无助、无望认知曲解或逻辑错误：非黑即白、以偏概全、任意推断、过度引申、过度夸大或过分缩小、内射性攻击潜在的功能失调假设（underlying dysfunctional assumption）：早年形成，位于深层认知结构，具有相当的稳定性，不进入意识进行审查。,治疗简要,建立互信关系了解忧郁来源了解思想与情绪的关系训练捕捉负面思想, 明白个中理由, 寻找证据加强注意个人成功个案,加以增强个人自信面对问题, 解决问题, 检讨结果,谢谢！,
