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1、肺气肿肺减容手术 Lung Volume Reduction Surgery (LVRS),王俊,北京大学人民医院,胸 外 科,胸部微创外科,肺减容手术历史,Brantigan OC,等：1958年首次报告LVRS Am Rev Respir Dis 1959,80:194 Cooper JD,等：1994重新开展LVRS* J Thorac Cardiovasc Surg 1995,109:106 王俊，等：1996开展中国首例 LVRS 中华胸心血管外科杂志1997，13：198,肺减容手术原理,重建肺弹性回缩力 提高呼吸运动效率 恢复正常通气/血流比 改善血流动力学,肺减容手术原理(1)
2、,-重建肺弹性回缩力,肺减容手术原理(2),-提高呼吸运动效率,肺减容手术原理(3),-恢复通气/血流比,肺减容手术原理(4）,-改善血流动力学 回心血流量增加 心输出量增加,术前检查,病史和体格检查 化验检查 影像学检查 生理功能检查 呼吸困难程度和生活质量评分,影像学检查,-解剖学检查 胸片 CT -功能学检查 核素肺通气、灌注检查,肺气肿患者胸正侧位片,肺气肿病变程度分级,0度： 正常I 度： 轻度； 胸廓；横膈 ；肺透亮 II度： 中度； 胸廓 ； 横膈,低；肺透亮 III度：重度： 胸廓 ；横膈,平; 肺透亮IV度：极重度: 胸廓 ；横膈,倒; 肺透亮 ,肺气肿患者CT,肺气肿程度的
3、CT分级,极轻度：1%5%（病变/全肺）轻度： 6%25%中度： 26%50%重度： 51%75%极重度：75%,肺气肿患者肺灌注扫描,生理功能检查,肺功能: 肺量计、体积描记仪 动脉血气: 运动功能:6分钟步行试验、功率自行车 心功能: 负荷心功能、核素扫描, 必要时冠脉造影,呼吸困难和生活质量评分,呼吸困难程度: Brog分级、修订的Medical Research Council呼吸困难评分生活质量评分： Nottingham Health Profile国内生活质量评估表: 蔡映云等 1997,-理想的手术病人,病生变化仅由肺气肿所致 病变分布不均一 肺过度充气 可耐受手术,手术适应证
4、,（一） 一般情况,年龄: 6个月 康复训练：康复训练后 1.6km/h踏板上行走30分钟 或6分钟步行试验200米,（二） 临床和影像学,临床表现（1）明确诊断非肺大疱性肺气肿 严格内科治疗后仍有严重呼吸困难（2）临床稳定1个月。 影像学标准（1）肺气肿表现（2）肺过度充气（胸片）（3）非均一病变（CT、核素显示）,（三） 生理功能检查,肺量计：（1）FEV1250%预计值； TLC120%预计值； （2）滞留气量增加： TLC (体积描记仪测)TLC (气体法测)3气体交换 DLCO50% 预计值。4心功能：左、右心功能正常。,预后良好的因素,1. 病变分布非均一2. 胸廓过度膨胀3. 病
5、变以上叶为主4. 部分肺组织被压缩,手术禁忌症（1）,11抗胰蛋白酶缺陷 2 FEV150%预计值3RV55 mmHg6肺动脉收缩压45mmHg；平均压35mmHg7用皮质激素10mg强的松当量/天8严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰,手术禁忌症（2）,9 机械通气10冠心病及既往充血性心衰史11既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连12胸廓或胸壁畸形等影响手术操作13恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病14精神不稳定，不能完成康训或不配合手术,绝对禁忌症,1. 严重的脊柱后突畸形2. 既往胸腔手术史或胸膜固定3. 严重的冠心病4. 平均肺动脉压35mmHg 或收缩压45mmHg5. 严重哮喘，支扩或慢支伴大
6、量脓痰,术前准备,特殊内容-康复训练 时间6-10周 运动疗法 物理治疗,手术材料,Peri-strips Peri-strips DrySeamguardInstat国产牛心包片,手术材料（1）,Peri-strips,手术材料（2）,Peri-Strips Dry,手术材料（3）,Seamguard,手术材料（3）,国产牛心包片 （王俊，1999）,肺减容手术方法,1. 按手术入路分 正中开胸；胸腔镜；其他2. 按切除方法分 切除；激光；折叠；其他3. 按切除范围分 单侧；双侧4. 按切除部位分 上叶；下叶；其他,胸腔镜 LVRS方法,1. 切除术 2. 激光术 3. 折叠术,VATS L
7、VRS（1）,侧卧位,VATS LVRS（2）,套管位置,切除区域定位,-病变最严重区域 解剖定位：高分辨率CT 功能定位: 肺通气/灌注显像 直视定位：肺萎陷慢,VATS LVRS（3）,VATS LVRS（4） -切除范围,切除同侧的20-30% 不宜行肺叶切除,VATS LVRS（5） -病例介绍-1,1. 概况：男性；54岁；病史25年； 吸氧8h/d；不能自理2. 6分钟步行试验：3. 肺功能：FEV1= Dlco=4.,VATS LVRS（6） -病例介绍-2,影像学检查,VATS LVRS（7） -病例介绍-3,肺核素显像,VATS LVRS（8） -病例介绍-4,VATS LV
8、RS录象,VATS LVRS（9） -病例介绍-5,标本：右= g；左= g,VATS LVRS（10） -病例介绍-6,病人自述,VATS LVRS（11） -注意事项,1. 切缘连续，垫片首尾重叠2. 避免切入叶间裂3. 间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符4. 注意操作轻柔5. 关胸前严格检查并妥善处理全部漏气,VATS LVRS（12） -术后处理,监测及处理；同胸外科常规手术特殊处理: a. 早拔气管插管-放宽拔管指征 b. 引流不接负压-除非30%气胸或严重皮下气肿 c. 术后尽早恢复康复训练 d. 止痛-利于排痰和康复训练,VATS LVRS（13） -并发症处理,1. 漏气（7天
9、)： 40-50%，最常见并发症 预防: a.操作精细,严格处理漏气 b.尽早拔除气管插管 c.胸腔引流管不接负压 处理：尽量保守，可长期带管,VATS LVRS（14） -并发症处理,2.呼吸功能不全： 预防: a.控制输液量,轻度负平衡。 b.加强呼吸道护理。 c.预防肺部感染。 处理：吸氧、控制感染 必要时机械通气,VATS LVRS（15） -并发症处理,3.其他并发症： 感染类并发症、胃肠道并发症、 心律失常、心脑血管以外、 膈神经麻痹等，处理同常规。,VATS LVRS（16） -激光,原理： 皱缩光源: CO2,Nd:YAG,KTP,氩照射方式：接触，非接触；连续/脉冲照射范围：
10、包括叶间裂的全部肺表面能量： 22，000焦/侧,VATS LVRS（17） -激光LVRS优缺点,优：理论上可保留肺组织 缺：只能单侧手术 改善小，时间短 手术风险大,VATS LVRS（18） -VATS+激光LVRS,方法：病变弥散区域用激光 局限严重病变区用切除法效果：现有资料未见其优于单纯切除 风险却增大,VATS LVRS（19） -折叠术-1,目的：避免切开脏层胸膜,减少漏气现状：应用较少效果：有限资料示漏气稍低于切除术 但效果较差,VATS LVRS（20） -折叠术-2,正中开胸 LVRS（1）,体位 切口,正中开胸 LVRS（2）,VATS LVRS进展（1）,手术适应证1. 高碳酸血症手非手术禁忌证2. VC、FVC高的患者疗效持续时间长4. 病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标5. 冠心病CABG或PTCA后，无法控制的气胸及 呼吸功能不全，可作为LVRS指征,VATS LVRS进展（2）,疗效追踪1.VATS与正中开胸比较 a.两者效果无差异 b.VATS LVRS并发症少于正中开胸 c.VATS损伤小,术后恢复快2.双侧VATS LVRS效果优于单侧,且并发症无增加3.VATS LVRS术后，约半数患者改善可持续2年 约1/3达4年以上4. 1抗胰蛋白酶缺陷患者改善小,持续时间短,谢谢大家!,谢谢大家!,
