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1、肺血栓栓塞的护理查房 RICU 2017.12.25,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属
2、于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。遗传性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等
3、 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血,DVT-PTE的病理演变,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床减少,血管阻力增加,肺动脉高压,急性右心衰,心输出量下降,心率加快血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重心率加快等,肺动脉高压加重血管通透性增加
4、,病例介绍,患者李润兰，女，65岁，主因“气短2年，全身浮肿10余天”入院。 2.老年女性，否认近期手术、出血、消化性溃疡、黑便等病史。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认吸烟、饮酒史。否认食物药物过敏史。,3. 患者2年前无明显诱因出现活动后气短，无胸闷、心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血、诊于我院我科诊断为“肺动脉高压”，肺部血管CTPA及下肢深静脉血管彩超未见明显异常，对症治疗后气短症状缓解出院，建议上级医院进一步明确诊治。10天前患者无明显诱因出现全身浮肿，就诊于霍州市煤电医院，检查结果提示：D-二聚体升高，NT-Pro BNP 增高，诊断为“肺动脉高压、低蛋白血症”，给予补充蛋白、抗凝、
5、扩管、利尿对症处理后症状缓解。昨日夜间于床旁恶心呕吐不适时，突然出现晕厥1次，持续时间约1分钟后意识逐渐转清，口唇紫绀明显。今晨患者于小便时再次出现意识障碍，伴双上肢屈曲，双眼上吊、口唇紫绀，遂转诊于我院急诊，行肺动脉CT提示：肺栓塞、双肺炎症、右肺中叶结节、心脏大、肺动脉高压、双胸腔积液、腹腔积液。诊断为“肺栓塞 重度肺动脉高压”。经会诊后转入我科进一步治疗,辅助检查：肺动脉CTA（本院急诊 2017-12-23）：肺栓塞、双肺炎症、右肺中叶结节、心脏大、肺动脉高压、双胸腔积液、腹腔积液,查体：气短、全身浮肿、意识障碍、口唇紫绀。心率75次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜未闻及杂音，腹软
6、，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿,临床表现,一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓
7、塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查： 动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查
8、提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下
9、：20005000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右
10、室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h链激酶(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,溶栓治疗,并发症： 最重要的
11、并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,护理诊断/问题,潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起,护理措施,一般护理病情观察抗凝与溶栓治疗的护理用药护理消除再栓塞的危险因素右心功能不全的护理低排血量和低血压的护理,护理措施,一般护理休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压
12、。保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,护理措施,病情观察 严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,护理措施,抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。华法林：
13、治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血。,护理措施,用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。低排血量和低血压的护理,健康指导,卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。,健康指导,抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。防止血液淤滞 对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩,
