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1、肺癌中西医结合治疗策略,概 述,世界肺癌,全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤约占全世界每年新发癌症病例的12%WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例,中国肺癌,2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万，中国人口标化率25.34/10万，同期死亡率45.57/10万我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9% 预计到2025年，我国每年将有100万新发肺癌患者，90万人死于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国,病 因,吸烟 87
2、%肺癌与吸烟有密切关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史 氡 6%肺癌归因于氡。氡是人类所接触到的唯一气体放射性元素（由镭衰变产生），氡衰变产生粒子对呼吸系统造成辐射损伤，诱发肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌归因于石棉暴露 慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者 家族史,诊 断,临床表现,QUESTION?,临床表现,因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有所区别，主要可分为以下四类： 1 支气管-肺局部症状与体征 2 肺外胸内扩展症状与体征 3 胸腔外转移的症状与体征 4 全身症状和副癌综合征,支气管-肺局部症状与体征,咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中带血、咯血、大量咯血 喘鸣、呼吸困难：听
3、诊局限哮鸣音 肺不张、阻塞性肺炎、发热 胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关,胸内扩展症状与体征,声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯Horner综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳 孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿 颈部肿胀、颈静脉怒张胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵心包积液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部,胸腔外转移的症状与体征,5-10%的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、 精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等骨骼转移：疼痛、病理性骨折腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结皮肤软组织转
4、移：骨髓转移：,全身症状和副癌综合征,非特异性全身症状： 疲乏、消瘦、恶病质 副癌综合征： 与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征 2%的患者因此就诊，最后确诊肺癌 发生机制： 肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白,副肿瘤综合征,库兴综合征:异位促肾上腺皮质激素体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高,抗利尿激素综合征:抗利尿激素尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等,高钙血症:甲状旁腺素相关蛋白脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等,神经肌肉骨关节异常：血液系统异常：血小板增多症、类白血病反应DIC皮肤改变：黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病,副肿瘤综合征,肺癌临床表现非常复杂10%的患者
5、诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例增加出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获得诊断,诊断 分期,影像学检查,X线胸片： 最基本 螺旋CT： 最主要和最常用 MR成像： 选择性 B型超声： 选择性 SPECT: 选择性 PET-CT： 选择性 分子影像学 生命显像,实验室检查,肿瘤标志物 癌细胞产生、分泌、释放的或人体对于新生物反应而产生的进入体液或组织中的物质 高危人群普查、诊断与鉴别诊断、疗效观察与预后判断、肿瘤复发和转移监测建议检查以下肿标 CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、
6、CA125、CA153,细胞组织学病理学检查,痰、胸（腹）水细胞学检查支气管灌洗液细胞学检查纤维支气管镜下活检经皮穿刺活检（肺、转移灶）胸腔镜、纵隔镜活检转移淋巴结活检手术标本,组织学分型（2011年2月）,1癌前病变2鳞癌（squamous cell carcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大细胞癌（large cell carcinoma）5腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）7神经内分泌癌（类癌（carcinoid tumor）与不典型类癌、小细胞癌（small cel
7、l carcinoma）/大细胞神经内分泌癌8涎腺源性癌,分期,分期目的选择适当的治疗方法与判断预后目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICC修订的2009年第七版 TNM分期系统,TNM分期第七版(2009),90-2000年欧/美/亚洲等19个国家46个研究中心的67725例肺癌患者临床研究资料,小细胞肺癌分期（美国退伍军人医院）,局限期 指仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液广泛期 指扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或恶性胸水（extensive-stage sclc,
8、ES-SCLC）,占60%左右,鉴别诊断,周围型肺癌：与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤中央性肺癌：与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核双肺弥漫性病变：血行播散型肺结核、肺多发转移癌肺 门 增 大： 淋巴瘤、结节病胸 腔 积 液： 胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎,西 医 治 疗,根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高治愈率和病人生活质量内科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活质量,综合治疗（2013年）,外科治疗 最适宜进行手术的肺癌，期、期、部分经过选择的A期（如T3N1M0 ） 放射治疗 局部治疗手段；
9、辅助治疗手段；姑息治疗手段 化学治疗 新辅助化疗；辅助化疗；根治性化疗；姑息性化疗； 局部化疗；增敏化疗 靶向治疗,化 学 治 疗,二十世纪八十年代开始，化疗进入临床应用有效延长了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治疗方法,烷化剂类：CTX、IFO、BCNU等抗代谢类：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素类：ADM、EPI、BLM、MMC等植物碱类：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶 类：ASP等激 素 类：TAM、Prednisone等杂 类：CDDP、CBP、DTIC、OXP等,化学药物(结构分类),阻止DNA合成 双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM) 培
10、美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM） 顺铂（诺新、Cisplatin、CDDP ） 卡铂（碳铂、Carboplatin、CBP）抑制纺锤体功能 长春瑞滨(诺维本、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特尔(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓扑异构酶抑制剂 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11) 拓扑替康(和美新、Topotecan、TPT) 依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）,CELLLIFE CYCLE,化学药物(机制分类),化疗药物不良反应,胃肠道反应 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、
11、肾功能损害 神经毒性 泌尿生殖系统毒性 皮肤粘膜损害 局部刺激、静脉炎 过敏及其它不良反应,非小细胞肺癌,姑息化疗（晚期NSCLC）,一线化疗 标准方案：含铂两药方案 常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d） 疗效：PR15%-36%；中位PFS4-6个月；总OS 8-11月 维持治疗 常用方案：DOC 、PEM 、GEM二线化疗 DOC 、PEM、GEM,化学治疗进展：注重组织学类型,2008年Scagliotti等报告了JMDB研究（第一项显示不同病理类型NSCLC患者生存差异的前瞻性期临床研究（一线治疗）亚组分析： 腺癌PEM+CDDP OS优于GEM联合CDDP
12、(12.6个月vs10.9个月）； 大细胞癌PEM+CDDPOS优于GEM联合CDDP（10.4个月vs6.7个月）； 鳞癌相反GEM联合CDDPOS优于PEM+CDDP （10.8个月vs9.4个月）,化学治疗进展：联合靶向治疗,ECOG-4599研究首次证实病理亚型在选择化疗联合靶向治疗中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF单抗）联合PC治疗非鳞癌缓解率10%-27%，生存期10.212.5个月,现有循证医学证据提示，仅仅根据是否是恶性肿瘤或肿瘤类型不详是远远不够的，需要根据病理亚型来确定治疗策略 肺癌的发生发展不仅在病理，而且在遗传及基因表型等方面也具有异质性，病理类型仅是影响治
13、疗选择的一项潜在因素，应结合分子生物学标记等预测指标，更好地指导临床治疗,靶 向 治 疗,以阻断异常信号通路和代谢过程为特征治疗靶点明确，毒副反应较低,新生血管药物： Bevacizumab Endostar表皮生长因子药物：表皮生长因子受体（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib,IPASS研究,2009年IPASS研究显示： 在高度选择的患者使用吉非替尼较PC化疗降低疾病进展风险,EGFR突变阳性患者使用吉非替尼有效率71.2%，阴性者1.1%; EGFR突变阳性患者PC有效率47.3%，阴性者23.5%,日本学者2007年在腺癌患者中发
14、现人类棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)与人类间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出现频率5-10%，与EGFR突变相比，多见于年轻/不吸烟/男性患者，多不会与EGFR突变/KRAS突变同时存在，EML4-ALK阳性患者对EGFR-TKI治疗不敏感，表现对EGFR-TKI的原发耐药,EML4-ALK融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一种合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制剂，对EML4-ALK 融合基因表达的肿瘤细胞具有抑制作用，对于ALK 阳性肺癌患者Crizotinib 具有显著疗效 2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移
15、性ALK阳性NSCLC的一线治疗 2013年1月SFDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗 费用昂贵,小细胞肺癌,I期小细胞肺癌（T1,2N0）行肺叶切除加完整的淋巴结清扫及术后辅助化疗，其疗效优于化放疗其它期别的局限期小细胞肺癌手术结果不优于化放疗局限期小细胞肺癌在化疗基础上加入放疗可减少约14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率 化疗与放疗结合是小细胞肺癌的标准治疗,小细胞肺癌,如不治疗局限期中位生存期3-4个月，广泛期2个月SCLC治疗无重要进展，总生存15年无明显改善一线方案：有效率80-90，CR10-50EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、
16、AP（氨柔比星）,局限期患者CR率为40-60，中位生存期10-14月，5年存活率达10-20 广泛期患者CR率为20-30，中位生存期7-11个月，5年存活率达0-5,中 医 治 疗,源流述要,肺癌常见咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷、发热、气促，喘鸣、并见消瘦、乏力、食欲减退等，在中医肺积、痰饮、 咳嗽、发热、胸痛、息贲等病证中对本病有类似描述。肺癌晚期患者干咳无痰、痰粘不利、烦渴潮热、痰血绵绵、舌红少苔、脉细数等，又可属中医肺痿范畴难经曰：肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈杂病源流犀烛云：邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰、为血，皆邪正相博，邪既伤正
17、，正不得制之，遂结成形而有块,晚期肺癌,综合治疗,稳定肿瘤病灶,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间,中医干预治疗具有明显优势,让患者真正从临床获得受益,肺,主气、司呼吸,主宣发、肃降,主通调水道,朝百脉、主治节,病因,肺癌发病取决于正气和邪气两大因素以正气而言，包括着先天禀赋和气血阴阳的盛衰先天不足、正气内虚则肺气亏虚，邪毒乘虚而入以邪气而言，具有多因素，综合性的特点秽浊邪毒之气（烟）侵袭，灼伤肺金，耗损正气七情失调，气机紊乱，血行瘀滞，或气郁化火蕴毒饮食不节，伤及脾胃，脾虚生湿聚痰，痰湿阻滞 诸邪多因素综合作用，则形成气（气滞）、血（血瘀）、痰（痰凝）、湿（湿聚）、毒（热毒）胶结,肺气
18、亏损，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰凝气滞，血行失畅，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，久而渐成肺中积块 肺癌因虚而得，因虚致实，虚多气阴两虚，实在气滞、血瘀、痰凝、毒聚 瘀痰毒蕴久，继而进犯肝脑，注筋蚀骨，侵注心包，变证百出 病位在肺，与脾、胃、肾关系密切,病机,脾虚痰湿证 症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑 治法：健脾燥湿，化痰散结 气滞血瘀证 症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细 治法：活血化瘀，理气软坚,分
19、型论治,阴虚热毒证 症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉细数 治法：养阴清热，解毒散结 气阴两虚证 症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱 治法：益气养阴 ，解毒散结,肾阳亏虚证 症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，恶寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿频，舌淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细 治法：滋阴温阳，消肿散结,治疗肺癌应以益气养阴为主 益气选用黄芪、党参、太子参、白术
20、养阴多选沙参、麦冬、生地 可加五味子、煅牡蛎等收涩之品以敛阴肺癌早期，病在肺脾 培土生金、 虚则补其母，选药既可入肺脾两经，又可滋肺阴益脾气，如沙参、麦冬、白术、山药、薏苡仁、黄芪、茯苓等肺癌晚期，肺脾肾多虚 金水相生，可选用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳,无痰，则无以生肺积脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程化痰散
21、结常选用：川贝、全瓜蒌、姜半夏等,瘀毒是引发肺癌重要因素，是肿瘤生长转移的病理基础治疗时充分考虑肿瘤“瘀毒”的特性 加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲等 加入活血化瘀之品，如赤芍、莪术、三七、炮山甲等,中医药治疗肺癌获得值得关注的疗效，在缓解症状，改善生活质量，延长生存期方面发挥特色 肺癌是一种全身性疾病，中医治疗既考虑局部，又采取扶正培本方法，对改善患者局部症状和全身状况都具有重要意义 根据肿瘤不同阶段合理利用现有的中医治疗手段，包括口服、静点、灌肠、外敷、针灸等对患者进行综合治疗 中药不是“神药”，目前没有发现任何一种中药可以直接治愈癌症,新内容,消化道反应 骨髓抑制 放射性肺炎 酪氨酸激酶抑制剂所致皮疹 癌性疼痛 外周神经毒性,
