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1、常用肾脏功能实验室检测,马雷,一、肾脏的结构和功能,外层：皮质cortex内层：髓质medulla（肾锥体）,肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron） 肾小体 肾小球glomerulus 肾小囊renal capsule 肾小管 近端小管proximal convoluted tubule 髓袢loop of Henle 远端小管distal convoluted tubule,renaltubule,肾小球glomerulus组成 毛细血管丛cluster of capillaries 肾小球囊 滤过膜作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。,决定滤过的因素：结构基础：滤过膜通透性,滤膜屏
2、障机械性屏障,电荷屏障 Alb 负电荷,非细胞层,48nm,裂孔,主要根据孔径大小和分子形状等,滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用。4nm的物质几乎不能通过,肾小管renal tubule （1）近端小管曲部： reabsorption Na+ K+ Cl- HCO3- glucose amino acid secretion urea creatinine,（2）髓袢loop of Henle ： 形成渗透压梯度osmotic gradient。（3）远端小管曲部： 在醛固酮作用下分泌H+、K+。（4）集合管collecting duct： 决定终尿渗透压。,
3、二、Renal Function1.Excretion 尿素urea体内代谢产物 肌酐creatinine 尿酸uric acid 药物drug 外来物质 毒物toxin,2. Regulation Regulation of Water Balance 渗透压 Acid-base Balance Regulation,3.Secretion（1）肾素renin 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素 erythropoietin 促进血红蛋白合成。,（3）1,25-（OH）2- VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，对Ca2
4、+、P3- 代谢有调节作用。（4）前列腺素 排钠、降压作用。（5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,4.Formation of urine,（1）Glomerular Filtration Function 肾小球过滤膜: 微孔。 血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为原尿。 原尿的pH、渗透压、化学成分和血浆大致相同，而蛋白质含量极少。,（2）Tubular Reabsorption Function 原尿 180-200L/天 终末尿 0.5-1.5L/天 终末尿的化学成分和原尿不同,（3） Tubular Secretion Function a.血浆中含有正常代谢产物 如
5、肌酐、K+、 H+和磷。b.某些异物和药物 如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。c.肾小管上皮细胞合成的物质 如氨、马尿酸等。,一、肾脏功能的生物化学检测（一）Renal Clearance Test,1.肾清除率renal clearance（1）定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L)P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）,UV 1.73C= x P AA个体的体表面积,2.肾清除率试验应用利用不同物质的清除率可测定下列功
6、能 肾血流量检查 Cs=UV/P 肾小球滤过率 Cs=UV/P 肾小管重吸收功能 Tm=CsP-UV肾小管排泌功能 Tm=UV-CsP,肾清除试验常见物质,物质经肾排出的方式：,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。,（二）肾小球滤过功能检测Glomerular Filtration Function 1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）,某种物质由肾小球
7、过滤，在肾小管中既不分泌，也不吸收。利用它求出的清除率可以代表肾小球滤过率。,内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr) 肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（1）原理： 肌酸的代谢产物 成人体内含肌酐约100g(98%存在于肌肉) 内、外源性两种 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 从肾小球滤过，不被肾小管吸收,（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr = 血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = Pcr校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A正常值 80
8、-120ml/min,正常GFR百分比 100 80 60 40 20 0 血肌酐 血尿素 （mol/L） （mmol/L） 120 100 80 60 40 20 0 GFR（ml/min ）,(3)临床意义 Clinical Significance判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的80%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。初步估价肾功能的损害程度 轻度损害： 70-51ml/min 中度损害：50-31ml/min 重度损害： 30ml/min,肾功能损害： 80 ml/min 肾功能不全代偿期： 80-51ml/min 肾功能不全失代偿期： 50-20ml/mi
9、n 肾功能衰竭期： 19-10ml/min 尿毒症终末期： 10ml/min,指导治疗 30-40ml/min限制蛋白摄入 30ml/min 利尿剂治疗无效 10ml/min 透析治疗 慢性肾炎临床分型的参考,菊粉（inulin）清除率,菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收,因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前GFR检测的“金标准”,2.血液中物质浓度测定（1）血清肌酐（serum creatinine,SCr) 血清尿素（serum Urea，Urea）测定,第一节 肾小球功能的检查,一、血清肌酐测定参考值：男：53-106mol/L 女：44-97
10、 mol/L临床意义： 增高：1、肾小球滤过功能损害：见于急、慢性肾衰 竭； 肾衰代偿期Cr178 mol/L 衰竭期Cr445 mol/L 2、注意老年人、肌肉消瘦者肌酐升高程度判断,血清尿素（Urea）测定 原理,血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能,蛋白质代谢终产物,胃肠道皮肤,肾脏肾小球,尿液,血液循环,正常参考值3.2-7.1mmol/L,尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期： Urea轻度增高 7mmol/L Cr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L尿毒症： Urea 21.4mmol/L Cr 可达1.8m
11、mol/L,（2）血清尿酸（ serum uric acid,SUA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%）途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物,增高1、原发性高尿酸血症：原发性痛风2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫,(3)血胱抑素C（cystatin C，cys C）,特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通过肾小球滤膜途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出
12、。,肾小球滤膜,有核细胞,肾小管重吸收分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化碱性蛋白质,特点：1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐,(四）Tubular and collecting duct Function Tests,FeNa计算FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量 =（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌 酐）100参考范围尿钠浓度20mmol/L；FeNa1,1、肾（近曲）小管重吸收功能检查,实验1、滤过Na排泄分数,实验2、Tubular maximal glucose reabsorption
13、capacity,TmG,Tm=肾小球滤液中葡萄糖总量-尿液中葡萄糖总量 =PGCin-UGV,2、肾（近曲）小管排泌功能检查,实验3、 phenol sulfonphthalein excretion test,标本采集PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。试验前2h应禁烟、茶，饮水300400ml,30min后排尿弃之。试验时注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红量。检测测定尿中酚红含量。,参考范围及临床意义,标本采集静脉滴注PAH，当达到约600mg/L时，收集2h尿量，并采血。检测测定血、尿中PAH和菊粉的含量。计算TmPAH=尿PAH总量-肾小球滤液PAH量=UV-PCin参考范
14、围：成人6090mg/min意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。,实验4、 对氨基马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）,（1）定义： 指尿内全部溶质的微粒总数而言，它可反映溶质和水相对排泄速度。（2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量 渗量=测得溶液冰点下降度/1.858,实验5、 尿渗量测定（urine osmol，Uosm）,3、肾（远曲）小管和集合管水、电解质调节功能检查,Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿UosmPosm 尿已稀释 低渗尿Uosm=Posm 等渗尿,尿量测定10002000ml/d昼:夜=34:1（肾小管浓缩功能）尿比重测定Dmax1
15、.025表示肾小管浓缩功能正常Dmin1.003表示肾小管稀释功能正常尿渗透量测定血 280310 mOsm/KgH2O尿 401400mOsm/KgH2O(24h)尿:血=24:1（肾小管浓缩指数）,Uosm /Posm,(3),方法 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重,实验6、3h尿比重试验,Acid-base balance regulate founction test,正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常异常 血液pH下降，
16、尿液pH不下降 对鉴别I型RTA,4、肾（远曲）小管和集合管酸碱调节功能检查,实验7、 氯化铵负荷试验,正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性,实验8、 碳酸氢离子重吸收排泄试验,二、尿液的生物化学检验,尿蛋白检查,定性、定量检查尿蛋白电泳检测肾小球性蛋白尿检查（屏障功能）尿蛋白选择性检测分子大小和电荷选择性检测尿微量蛋白及免疫球蛋白测定肾小管性尿蛋白检查TH糖蛋白纤维蛋白原降解产物,蛋白尿由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液中蛋白质
17、含量100mg/L或150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应。根据病理生理机理不同分为：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织蛋白尿,1、定性、定量检查,选择性指数 测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgGSPI= 尿TRF/血TRF,SPI0.2非选择性蛋白尿,尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index，SPI）检测,2、肾小球性蛋白尿,意义： 1）SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关 2）SPI高则预后差。 3）SPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原 因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。,SPI对分子大
18、小和电荷的选择性测定,1）分子大小选择性测定： 选择不带电荷，分子量不同的右旋糖苷 较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度2）电荷选择性测定： 选择分子大小相同，带不同电荷，测定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值,电荷选择性酶排泌分数=（尿酶血肌酐）/（血酶尿肌酐）唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分数/尿胰淀粉酶排泌分数正常人清除比值1，如清除比值1，提示肾小球滤过膜电荷屏障受损，阻挡血浆中带阴电荷蛋白滤过能力有所下降。,低分子量蛋白质测定：1、2-微球蛋白测定（2-microglobulin, 2-MG）,3、肾小管性蛋白尿检查,1)尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和
19、特异的指标。,2)2-m清除率（C2-m）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。,3)血清（浆）2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。,4)肾移植成功后，血2-m很快下降，当发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使2-m合成增加，血2-m常升高，往往比血肌酐升高更明显。,意义 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受损 （2）血5mg/L，尿中升高反映肾小管损伤 血清中增高： （1）肾小球滤过功能受损 （2）恶性肿瘤、炎症,临床价值：血中1-M、 2-M与肌酐呈正相关尿1-M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关，而且对于肾小管的重吸收障碍1-M要优于2-M，
20、能够反映肾脏的早期改变。,2、1-微球蛋白,尿液1-m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标。1-m产生较恒定，测定不受尿pH等因素的影响，故尿1-m比尿2-m更敏感地反映肾小管早期损害。血清1-m升高提示肾小球滤过率降低。在Ccr100ml/min时，血清1-m即出现升高。所以血清1-m可用以评估肾小球滤过功能，且比血Ccr和2-m更灵敏。血清和尿1-m均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。,由于1-m由肝细胞产生，一些严重肝实质性病变，可导致血清1-m降低,3、视黄醇结合蛋白（RBP）,血液中低分子量蛋白质，通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部吸收。PBP在酸性条件
21、下稳定，易于检测PBP特异性好，仅与肾功能衰竭有关。尿中RBP排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标,三、肾功能试验的选择和应用（1）,尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型,肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验血清尿素、肌酐、尿酸测定 血2-MG SPI cysC,远端肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量 THP,近端肾小管功能 排泌功能： 酚红排泄试验 重吸收功能： 尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG 2-MG 1-MG,病例分析,（一）病史 男，41岁，近1个月无明显诱因而出现双眼睑及双下肢浮肿。既往有慢性肾炎，时好时坏，未进行系统治疗。,（二）体格检
22、查 精神不振，体温37.5，脉搏85次/分，血压130/90mmHg。面部轻度水肿，眼睑部较明显。咽部轻度充血，无明显分泌物。全身表浅淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏听诊无异常发现，肝脾肋下未及，腹部平软，无压痛及反跳痛。双肾区无明显叩击痛，双下肢凹性浮肿，呈凹陷性，未发现瘀斑、瘀点。发育正常，营养中等。,（三）实验室检查尿常规检查： 尿蛋白+，定量为4g/24h，隐血+血液检查： TP 48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L; TG2.2mmol/L, TC 7.1mmol/L LDL 3.62mmol/L, HDL 2.33mmol/L Cr
23、194mmol/L, BUN 10.2mmol/L IgG 6.9g/L，C3 0.79g/L,（四）思考题初步考虑为何种疾病？实验室检查结果如何分析？结合临床该患者应考虑为何种诊断？为了明确诊断还应补做哪些实验检查？,（五）实验诊断分析1.结合病史、体检和实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病2.本例实验室检查结果主要表现为：（1）尿蛋白+，为大量蛋白尿（2）白蛋白和球蛋白减少，A/G比值降低，表明有低蛋白血症（3）血脂增高（4）IgG及补体C3下降,3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做以下检查：（1）检测血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG,提示是否存在肾小管病变（2）凝血酶原时间、纤维蛋白原测定（3）蛋白电泳（4）肾穿刺活检可明确病理类型,（六）最后诊断结合临床及实验室检查结果分析考虑本例的最后诊断是：肾病综合征,谢 谢！,
