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1、肾脏活体组织病理检查的诊断意义,孙彬南京医科大学第一附属医院肾脏科,一、概述,经过50多年的发展，肾脏活体组织检查(肾活检，renal biopsy)病理诊断已成为肾脏疾病尤其是肾小球临床诊断和研究的必不可少的常规检查方法。使肾小球疾病诊断水平从临床症候群提高到组织病理学的新阶段。确定组织病理学诊断类型对选择治疗方案、判断预后有十分重要的意义。,一、概述,肾活检病理检查包括光镜、免疫荧光（免疫酶标）及电镜三种：光镜：要求每条组织小球数大于510个，包含皮质、皮髓交界及髓质，切片厚度为23um，常规进行苏木素伊红染色（HE）、过碘酸雪夫反应染色（PAS）六胺银染色（PASM），和马松三色染色（M
2、asson三色）；免疫荧光：切片厚35um，通常作免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体等有关抗体抗原标记染色；电镜：常规包埋切片，厚4060nm。,一、概述,组织病理(光镜)是肾活检病理诊断的基础免疫病理是肾活检病理诊断必备的条件多数情况需辅以电镜因此，须将三种检查互补，再结合临床，以得出较全面和客观的诊断。分子病理学,二、肾活检病理诊断分类,根据世界卫生组织(WHO)1982年制定的肾小球疾病的病理分类和1995年的修订，常见的类型概括如下：1原发性肾小球疾病(1)肾小球轻微病变(minor glomerular abnormalities)和微小病变(minimal chang di
3、sease)(2)局灶性/节段性肾小球病变(其它肾小球轻微病变)(focal/segmental lesions with only minor abnormalities in other glomeruli)： 局灶性肾小球肾炎(focal GN)； 局灶性和节段性玻璃样变和硬化(focal and segmental hyalinosis and sclerosis),二、肾活检病理诊断分类,(3)弥漫性肾小球肾炎(diffusive GN)1)膜性肾小球肾炎(膜性肾病)(membranous nephropathy，membranous GN)2)增生性肾小球肾炎(proliferat
4、ive GN) 系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative GN)； 毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative GN)； 系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾炎型及型)(mesangiocapillary GN，membranoproliferative GNand )； 新月体性(毛细血管外)和坏死性肾小球肾炎(crecentic GN or extracapillary GN) 3)硬化性肾小球肾炎(sclerosing GN),二、肾活检病理诊断分类,(5)未分类肾小球肾炎(unclassified GN) 2系统性疾病
5、所致的肾小球疾病：狼疮性肾炎(lupus nephritis)；过敏性紫癜性肾炎(nephritis of Henoch-Schonlein purpura,)；Berger病(IgA肾病)；抗肾小球基膜性肾小球肾炎(Goodpasture综合征)；全身感染所致肾小球病变。,二、肾活检病理诊断分类,3血管性疾病所致的肾小球疾病：系统性血管炎(systemic vasculitis)；血栓性微血管病(溶血尿毒综合征及血栓性血小板减少性紫癜)(hemolytic-uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purura)。,二、肾活检病理诊断分类
6、,4代谢性疾病所致的肾小球疾病：糖尿病肾病(diabetic nephropathy)；致密物沉积病(dense deposit GN，dense deposit disease)；淀粉样变性病(amyloidosis)；单克隆免疫球蛋白肾病(nephropathy in monoclonal immunoglobulinemia)。,二、肾活检病理诊断分类,5遗传性肾病：Alport综合征(Alport syndrome)；薄基底膜综合征(thin basement membrane syndrome)和良性复发性血尿(benign recurrent hematuria)。6终未期肾(en
7、d stage renal disease)7移植后的肾小球病,三、常见肾脏病理类型形态学特征与临床表现,肾脏病理诊断以形态学特征为依据，与临床表现有一定联系，但相同的临床综合征，却可有多种形态改变；同一病理类型又可有不同病因。,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,Normal Human Kidney,肾小球轻微病变,(1) 临床表现为肾病综合征，病理
8、形态学改变主要为光镜：上皮细胞轻微改变，有时轻度系膜区增宽或细胞增加；电镜：上皮细胞足突广泛融合，微绒毛化；免疫病理：阴性。,肾小球轻微病变,(2) 临床表现为单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿, 病理形态学改变主要为光镜：无明显异常或轻度系膜增生；系膜、基底膜无病变或轻度改变，系膜区沉积物有或无；阴性或IgM或IgA、IgG、C3或IgA、C3系膜区沉积为主。,肾小球轻微病变,(3) 临床表现为肉眼或镜下血尿持续或反复发作，病理形态学改变主要为光镜：无明显异常或轻度系膜增生；电镜：系膜区沉积物有或阴性；免疫病理：IgA和(或)IgG及C3或IgM颗粒状沉积，系膜区为主，可有纤维蛋白。,肾小球轻微病
9、变,Podocytes in minimal change NS,肾小球轻微病变,肾小球轻微病变,肾小球轻微病变,The electron micrograph is from a patient with minimal change glomerulopathy and shows almost complete effacement of the visceral epithelial foot processes. There is condensation of the epithelial cytoskeleton near the basement membrane.,Norma
10、l podocytes,Podocytes in minimal change NS,肾小球轻微病变,局灶性肾炎,临床表现为肾病综合征、急性肾炎综合征、肉眼血尿、蛋白尿和(或)镜下血尿，病理形态学改变主要为光镜：局灶节段或局灶球性病变（渗出、增生、坏死、硬化），累及小球数通常50%；电镜：系膜增生（细胞和基质），毛细血管血栓和/或纤维样坏死，纤维蛋白渐进展为胶原纤维化；免疫病理：伴或不伴IgM、 C3局灶节段性团块状沉积，偶见弥漫系膜沉积。,局灶节段性肾小球硬化,(1)临床表现为肾病综合征、激素敏感、有时激素抵抗，病理形态学改变主要为光镜：局灶节段性非炎症性硬化和玻璃样变性，有时轻度到中度系膜
11、区增宽和细胞增多；电镜：上皮细胞足突广泛融合，局灶节段性毛细血管塌陷，有时系膜增生及电子致密物沉积；免疫病理：伴或不伴IgM、 C3局灶节段性团块状沉积，偶见弥漫系膜区沉积。,局灶节段性肾小球硬化,(2) 临床表现为单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿，病理形态学主要改变为光镜：局灶节段性非炎症性硬化和透明变性，有时轻度到中度系膜区增宽和细胞增多；电镜：无或仅见节段足突融合，其它同(1)；免疫病理：同(1)。,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,FSGS,系膜增生性肾小球肾炎,临床表现为肾病综合征、单纯性蛋白尿和/或镜下血尿、大量蛋白尿、
12、肉眼血尿，病理形态学改变主要为光镜：系膜细胞增生，可有或无系膜基质增加、系膜区沉积物；电镜：系膜细胞和系膜基质增加，系膜区细颗粒状电子致密物沉积，足突融合；免疫病理：IgG和(或)IgM和(或)IgA及C3系膜区弥漫颗粒状沉积，以IgA沉积为主称为IgA肾病；或IgM和(或)C3或阴性。,膜性肾病,临床表现为肾病综合征、单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿，病理形态学改变主要为光镜：毛细血管壁弥漫性增厚，一般不伴有细胞增生、渗出和血管壁坏死。基膜钉突形成及上皮下有嗜复红沉积物；电镜：弥漫规则分布的上皮下沉积物，伴钉突形成，沉积物出现于基膜内；有时可见虫蚀状电子透明区；免疫病理：周边袢均一的细颗粒状Ig
13、G、C3沉积，有时有IgM。,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,膜 性 肾 病,毛细血管内增生性肾小球肾炎,临床表现为急性肾炎综合征、急性肾炎综合征伴肾衰竭、急性肾炎综合征伴大量蛋白尿，病理形态学改变主要为光镜：系膜细胞和内皮细胞增生，系膜区单核细胞和/或中性多形核细胞浸润，毛细血管袢血栓和新月体形成；电镜：上皮下电子致密物沉积（驼峰，并非总是存在），内皮下及系膜区沉积物；免疫病理：早期颗粒状C3 、IgG和(或)IgM、IgA、C4、纤
14、维蛋白、备解素沉积。,系膜毛细血管性肾小球肾炎或膜增生性肾炎型,临床表现为肾病综合征伴大量蛋白尿、急性肾炎综合征、肉眼血尿、迅速进展的肾衰竭、蛋白尿（轻中度）和(或)血尿，病理形态学改变主要主要为光镜：系膜细胞和系膜基质增加，系膜插入、毛细血管壁不规则增厚、双轨或双层化，伴或不伴肾小球分叶、新月体；电镜：系膜细胞增生和系膜基质增加，内皮下沉积物，系膜插入伴双轨；有时上皮下沉积物，新月体，足突融合；免疫病理：IgG、IgM、粗颗粒、不规则C3沿毛细血管壁沉积，有时IgG、IgM、C4、纤维蛋白、备解素。,膜增生性肾炎型,膜增生性肾炎型,膜增生性肾炎型,膜增生性肾炎型,膜增生性肾炎型,Moving
15、 from urinary space to capillary limen there is the urinary space, effaced foot processes, the lamina lucida externa, lamina densa, the subendothelial electron dense deposits which are lying adjacent to the little fingers of mesangial cytoplasm that have extended into the subendothelial zone, new ba
16、sement membrane material, and endothelial cell with pores.,膜增生性肾炎型,This electron micrograph shows the urinary space, the effaced foot processes, the original basement membrane, and conspicuous subendothelial deposits.,膜增生性肾炎型,Immunofluorescence microscopy (slide 47) typically demonstrates peripheral
17、 granular or band-like staining that may outline the hypersegmentation. In many patients with type I MPGN, C3 will be the most conspicuous component in the deposits, especially in the idiopathic childhood variant. Patients with MPGN often have hypocomplementemia and a circulating autoantibody called
18、 C3 nephritic factor, which binds to the C3 convertase of the alternative pathway.,膜增生性肾炎型,Hepatitis C infection is a common cause for type I membranoproliferative glomerulonephritis, especially if it is accompanied by mixed cryoglobulinemia. When mixed cryoglobulinemia is present, sometimes as show
19、n in, there will be globular accumulations of cryoglobulin in the capillary lumens. These can be seen by light microscopy as hyaline thrombi.,膜增生性肾炎型,Sometimes, when the immune complexes are derived from cryoglobulins, there will be tubular arrays in the deposits that have about a 30-40 nanometer di
20、ameter. When these immunotactoids are present in the absence of cryoglobulinemia, the appropriate diagnostic term is immunotactoid glomerulopathy,膜增生性肾炎型,This is an uncommon disease that is sometimes accompanied by a B-cell neoplasms. Immunotactoid glomerulopathy should not be confused with the more
21、 common disease called fibrillary glomerulonephritis, which is characterized ultrastructurally by approximately 20 nm diameter fibrils,膜增生性肾炎II型,膜增生性肾炎II型,The PAS(on left) and H&E-stained sections in slide 52 demonstrates thickening of the basement membrane and capillary wall, respectively.,膜增生性肾炎II
22、型,The diagram in illustrates the dense transformation of the basement membrane that causes the thickening.,膜增生性肾炎II型,The electron micrograph shows the urinary space, an expanded mesangial region with a little bit of dense material in the increased matrix, and capillary basement membrane with stretch
23、es of normal lamina densa and zones of dense transformation.,膜增生性肾炎II型,shows GBM as well as mesangial deposits. These dense deposits are not subepithelial or subendothelial, but rather are within the basement membrane.,膜增生性肾炎II型,there is intense staining for C3, typically with almost no staining for
24、 immunoglobulin. The capillary wall staining is usually linear or bilinear. There often are spherical or ring-shaped mesangial deposits that correspond to the mesangial dense deposits observed by electron microscopy.,系膜毛细血管性肾小球肾炎或膜增生性肾炎型,临床表现为同上，病理形态学改变主要为光镜：同膜增生性肾炎型，但基底膜不规则增厚；电镜：同膜增生性肾炎型，伴致密层、断裂、膜内
25、沉积，或上皮下沉积物，内皮下沉积极少见；免疫病理：同膜增生性肾炎型。,新月体肾炎,临床表现为迅速进展的肾小球肾炎，偶尔肾病综合征，抗中性粒细胞胞浆抗体常阳性，有时抗GBM抗体常阳性，病理形态学改变主要为光镜：至少50%，通常80%的肾小球见大的细胞、纤维细胞，纤维性新月体；电镜：毛细血管壁基底膜断裂，电子致密物或透亮的沉积物因病因不同而沉积于不同部位，如感染后新月体肾炎，可出现上皮下沉积。偶而内皮下沉积；免疫病理：新月体和毛细血管袢腔纤维蛋白阳性，IgG、C3沿毛细血管线状沉积或颗粒状或阴性（区分不同类型），有时阴性。,硬化性肾小球肾炎,临床表现为慢性肾衰竭，病理形态学改变主要为光镜：多数（5
26、0%）的肾小球球性硬化，囊壁增厚、粘连，小管萎缩，间质纤维化；电镜：根据原发病不同而有不同的改变；免疫病理：原发病不同而有不同的荧光改变，可有IgM、IgG、C3非特异性沉积。,狼疮性肾炎,临床表现为蛋白尿（轻大量），肾病综合征，血尿，尿沉渣异常，GFR降低，低补体，ANA阳性，病理形态学改变主要为光镜：肾小球轻微异常，系膜增生性病变，局灶节段性增生和坏死病变，弥漫性增生性（苏木素小体、白金耳、新月体）系膜毛细血管性病变，膜性病变；电镜：系膜区、上皮下、内皮下电子致密物沉积，指纹样沉积物，管状包涵体，冷球蛋白质沉积；免疫病理：IgG、IgM、IgA、C3 C4、C1q纤维蛋白沿毛细血管、系膜区
27、广泛沉积，肾小管基膜及血管壁也可见。,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,IgA肾病,临床表现为持续或反复发作的血尿，蛋白尿，偶见肾病综合征，缓慢进展的肾衰竭，病理形态学改变为光镜：轻高弥漫或节段系膜区增宽，伴细胞 、基质增生和沉积物，偶见弥漫细胞增生，新月体；电镜：系膜区大块电子致密物沉积，偶见上皮下、内皮下沉积；免疫病理：IgA、C3、纤维蛋白系膜区团块状沉积，偶见IgM。,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,Diabetic Nephropathy,
