胰腺炎护理查房课件.ppt

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1、护理查房,确诊,相关知识链接,1,2,3,4,患者,张某男,61岁,因“腹痛伴恶心、呕吐2天” 于11/3 6Am收入胃肠外科,PE:神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺湿啰音，心率齐。腹肌紧张，明显隆起，全腹压痛，肠鸣音明显减弱。,生命体征37 128次/分 32次/分, BP 106/60Hg SpO2 8085%,病,史,摘,要,辅助检查腹部平片提示： 肠管积气，扩张明显，并见多个气液平面。因此考虑肠梗阻可能性大。,确 诊,严密观察分析判断跟进检查明确诊断,11/3 9Am,患者入住胃肠外科后，因心率明显加快 130bpm，呼吸急促，进行性呼吸困难，SPO 91-92%

2、 ，于是紧急转入ICU 。,转入ICU后患者病情急剧进展恶化：急性面容、痛苦貌，呼吸急促，呈进行性呼吸困难，R达40次/分以上，SPO迅速降至90%以下 -ARDS。HR达140bpm ，BP进行性降至97/32mmHg。 紧急气管插管，行呼吸机辅助通气（模式为SIMV，FiO280%， PEEP10cmH2 0 , PSV15cmH2 0） 并立即输液扩容，升压（大剂量的血管活性药物： 多巴胺和去甲肾上腺素）,肠梗阻是原发性还是继续性呢？,进行性出现呼吸窘迫、低氧血症（SpO2 80 85%）、低血压，并伴少尿，神志昏迷。,分析判断,不慌！让我翻书看看肠梗阻的临床表现再说！,肠梗阻临床表现,

3、痛,吐,胀,闭,因此，用单纯的肠梗阻来解释该患者的病情，好像解释不通，更何况该患者既往也无腹部手术等相关疾病史！ 那会不会有其他疾病呢？,跟进检查,病史追问,其他检查结果,影像学检查,血尿淀粉酶,血淀粉酶1519IU/L 呈进行性升高 尿淀粉酶6271IU/L ,血淀粉酶超过100IU/L、尿淀粉酶超过450IU/L就有临床意义,影像学检查,B超提示肠管积气， 肝胆胰脾未发现明显异常。 CT显示胰腺边缘模糊,病史追问,患者于9/3下午有可疑不洁食物进食史，随后出现腹泻，水样便10余次，伴恶心呕吐，于10/3 1pm 剧烈呕吐一次 。,原来是急性胰腺炎 ！,其他辅助检查,该患者还合并有,多器官功

4、能障碍综合症(MODS) ！,因此于11/3 6pm行CRRT治疗,由于患者病情发展迅猛，24h内出现MODS，故诊断为,爆发性胰腺炎,为什么会出现ARDS呢？为什么会出现神志昏迷呢？怎么一下子就导致MODS了呢？,疑 惑,？,并且肠梗阻跟胰腺炎又是什么关系呢？OR其他原因所致？,机械通气的病人，常规要拍床边胸片，一是为了安全，看下气管插管位置正确与否；二是了解一下肺部情况。 11/3 6pm床边胸片提示：左侧大量胸腔积液！,6:30pm 紧急B超定位下行左侧胸腔穿刺，置CVP管引流 ，见褐色胸水。因引流液混浊CVP管无法通畅引流，请胸外科急诊行胸腔闭式引流，引流出大量褐色液体，大约1050m

5、l,内见可疑食物残渣。引流液行细菌培养+药敏。,细菌培养（）,胸腔引流瓶引流出褐色液体,从胃管注入美兰染色剂,胸腔引流瓶内出现美兰液体,那为什么会是褐色的引流呢？ 难道食管穿孔了？证实一下！,为什么会导致食管穿孔呢？,最佳手术适应症：1.发病后24h内组织水肿不十分严重，是食管缝合修补的最佳时机 。2.病人生命体征稳定，无开胸手术的禁忌证 病人情况：1. 9/3发病，11/3 确诊食管穿孔，超过24h。2. 生命体征不稳定，血压需大剂量升压药维持， 呼吸需要呼吸机辅助通气。 因此，暂时只能选择保守治疗，待病情稳定后手术!,食管穿孔为什么不立即手术呢？,病情进展,21/3 T高达39.623/3

6、 胸腔引流出大量的脓性液体25/3 胸水培养出假丝酵母菌,凝固酶阴性葡萄球菌,母鸡肠球菌等。 故诊断 脓胸,病情进展,25/3患者左下肢肿胀，而对侧肢体正常26/3 双下肢血管彩超未发现血栓形成。 但考虑其肿胀较剧烈，且有进行性加重趋势，遂紧急拨除左侧CRRT管，拔管后发现管腔堵塞，改行右股静脉穿刺置管。,病情进展,28/3 左下肢肿胀较前减轻 31/3 左下肢肿胀较前减轻 5/4 左下肢肿胀基本回复正常。,谁知道肿胀原因?,病情进展,3/4 胃管引流出大量血性液体；胸腔闭式引流瓶内引流出血性液体；灌肠后解出鲜红色血便。患者出现消化道出血,诊断回顾,9/3 急性胃肠炎,11/3 6AM 肠梗阻

7、,11/3 10AM+爆发胰腺炎MODS,11/3 6:30 PM+食管穿孔,23/3+脓胸,ARDS,肾功衰,肝功障碍,凝血障碍,25/3+深静脉栓塞,3/4 6PM+消化道大出血,应急性,肠衰竭?,目前:脓胸、严重感染肾功能多尿恢复期,为什么会出现ARDS呢？为什么会出现神志昏迷呢？怎么一下子就导致MODS了呢？肠梗阻跟胰腺炎又是什么关系呢？OR其他原因所致？那食管穿孔又是怎么引起的呢？左下肢肿胀的原因。为什么会出现消化道出血？,疑 问,相关知识,肠梗阻,爆发性胰腺炎,MODS,食管穿孔,胰性脑病,肠梗阻,痛,吐,胀,闭,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征

8、 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 全身 脱水、休克（晚期）,诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排 气排便的表现。 直肠指检：触及肿块；指套染血 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气 液平面。,肠梗阻的辅助检查,X 线检查,直肠指检,实验室检查,X 线 检 查,.,.,一般在肠梗阻发生46h内，立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能,爆发性胰腺炎,(fulminant acute pancreatitis,FAP) FAP为出现症状72小时内发生器官功能障碍的SAP(重症急性胰腺炎,Severe acute pancreatitis,S

9、AP),病情发展迅猛，呈进行性发展的多器官功能障碍(MODS)；,早期出现低氧血症；,腹腔间隔室综合征 (ACS)发生率高, 胰腺感染等并发症发生率高；,胰腺损害CT评分高；, 为SAP中的特重型,特 征,腹腔室隔综合征（ACS）是指各种原因引起的腹内压非生理性、进行性、急剧升高所导致的器官功能不全或功能衰竭，其发生常常是多种腹内压急剧上升因素综合作用的结果。,诊断标准,发病72小时内，任何时间同时满足以下5项指标中的任何一项或以上者可诊断为FAP： APACHE 评分 2O分； 急性肾功能衰竭(ARF)； 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)； 腹腔渗液超过3000ml和后腹膜有严重的渗出 Gla

10、sgow 评分8分。,急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用，使肺微循环障碍，导致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。,急性胰腺炎为什么会引起ARDS?,在SAP并发的MODS中，肠道是最易受损的器官，肠麻痹的发生率在50%以上，病死者中90%以上合并有肠麻痹在FAP中患者，炎性反应波及到腹腔神经丛或肠系膜根部、肠缺血、胰液对肠管的损伤、抗胆碱能药物的应用等，可导致麻痹性肠梗阻的发生。肠腔内粪便积聚、积液、积气、压力增高，大量细菌繁殖，增加肠源性毒素

11、的吸收，引起肠道细菌易位，内毒素使大量炎性介质和细胞因子作用于全身脏器，引起或加重炎性反应综合征(SIRS)，引起或加重MODS,导致肠梗阻的原因,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子,炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍,血 管 壁 通 透 性 白 细 胞 化 学 趋 化 性,单 核 / 巨 噬 细 胞,中 性 粒 细 胞粒 细 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 组 织 酶、 弹 力 蛋 白 酶 等）,TNF IL8 等

12、IL1 IL6,肝： 急 性 期 反 应,远隔器官损伤,组 织 毁 损,内皮细胞,致病因素,中性粒细胞粒细胞,PAF,粘附分子,DIC,MODS(Multiple organ disfunction sydrome )的概念,MODS的发病特点：,1.原发致病因素是急性的。2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。3.是一种综合征。4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,47,病因,感染因素：腹腔内感染，胆道感染，创面感染等 非感染因素：出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等

13、,48, 全身性炎症反应失控 肠源性感染 器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍,发病机制,49,器官及系统功能障碍和衰竭,食管穿孔,病因,酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂。神经系统的疾患(如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10倍。,那此病人食管穿孔是怎么引起的呢？,仔细追问病史，发现原来患者在 10/3 1pm 曾剧烈呕吐一次 ， 随后出现胸背部疼痛！ 因此，我们推测可能是由于胰腺炎引起肠梗

14、阻，从而引起呕吐，而剧烈呕吐时，胃内压剧增，从而使食管内压过高引起穿孔！,纵膈和胸腔,张力性液气胸,呼 吸 困 难,心 率 增 快,纵膈偏移，肺组织受压,压迫上下腔静脉,唾液、空气和食物,胃、肠道内食糜及消化液,食管腔内含有大量的革兰染色阳性和阴性球菌、杆菌、梭状杆菌、需氧菌、厌氧菌，甚至还含有真菌和螺旋体等微生物,纵膈和胸腔,液 气 胸,腐臭性脓胸,纵隔和胸腔感染,胸膜破裂,毒素入血,唾液、空气和食物,胃、肠道内食糜及消化液,厌氧菌,脓毒血症,食管穿孔,胰性脑病,定义：胰性脑病是指急、慢性胰腺炎引起的脑损害，主要表 现为定向障碍、意识模糊、谵妄等精神神经症状。病因：大多数学者认为是在罹患胰腺

15、炎时，大量胰酶进入血 液中，引起脑血管病变、静脉淤血、小出血灶和软化灶以及神经细胞中毒、水肿、代谢障碍、神经脱髓鞘改变。也有人认为胰腺炎引起血液流变学改变、严重中毒感染、中枢神经系统真菌感染及电解质紊乱是发病的重要因素。,治疗,呼吸机治疗CRRT脓胸的治疗：充分引流、局部及全身应用抗生素，降阶梯疗法药物:血管活性药物、抗炎、生长抑素、护胃等营养支持:PE;PTN其他治疗：胃肠减压、灌肠等,治疗效果,神志 生命体征（T、P、R、BP） 各项指标的变化,体 温 变 化,血淀粉酶变化,尿量的变化,护 理,根据病情制定护理计划及时准确有计划执行医嘱严密观察病情变化准确客观记录,护 理,护 理 计 划,

16、病情观察 药物的护理 管道的护理 基础护理 人工气道的管理 营养支持的护理 特殊治疗的护理 健康指导,【护理措施】,1. 体温、脉搏、呼吸、血压、尿量； 2.密切观察腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）； 3.各引流管引流液的性质， 颜色，性状及量,病情观察,胸腔闭式引流管的护理,妥善固定，保持管道的密闭,严格无菌操作，防止逆行感染,维持引流通畅,胸腔引流的观察与记录,体位与活动,胸腔引流管的拔除及注意事项,前进,思考一下,出现下面紧急情况我们该怎么办？ 引流装置从胸腔滑脱 引流管连接处脱离,保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞防止逆行感染 防止尿液返流， 集尿袋不得超过膀胱高度。

17、保持尿道口清洁。防止导尿管脱落训练膀胱反射功能，可采用间歇 性夹管方式。,尿管的护理,1 正确的体位放置-半卧位 2 套管固定要牢固3 合理用氧-根据SPO的指标，随时调整氧 流量 4 保持呼吸道有效湿化 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制医源性感染,气管切开的护理,人工鼻的应用,基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻的优点： 应用方便，无须特殊技术；可避免湿化过度及不足的情

18、况；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；死腔量少，不会增加无效通气。,CRRT的护理,1 置管侧肢体适当活动，保持管道通畅2 根据病情配置透析液，注意严格无菌操作3 治疗过程中密切观察生命体征变化，血流量应逐渐增加至医嘱量4 观察动、静脉压力和TMP，注意监视ACT值。5 观察插管处皮肤处有无渗血、淤血、缝线有无脱落。发现问题及时处理，保证妥当固定。,营养支持的护理,1 肠外营养： 预防和观察并发症 促进病人的舒适感2 肠内营养： 定时冲洗喂养管，保持通畅 控制营养液的浓度 控制输注量和速度 保持营养液的适宜滴注温度 避免营养液污染、变质,基础护理,眼及口腔的护理皮肤的护理低氧血症皮肤的护理足部的护理肛周的护理高热的护理头发的护理,1.诊断要及时2.呼吸机治疗和CRRT治疗要及时3.疾病初期抗生素的覆盖要广4.要维持肠道功能：大黄灌肠、肠内营养5.护理要精细,经验总结,