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1、胸腹腔镜食管癌手术适应的选择及并发症处理,洛阳市第一中医院胸外科 2013.12,胸腔镜食管癌手术适应证,主要是胸部食管切除的适应症目前国内外文献报道不一，尚无定论与各家医院胸外科医师腔境下的操作水平有关系一般以早期食管癌为主,胸部手术适应症,食管肿瘤直径3cm,无软组织阴影者肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中下段若无明显外侵，8cm以内已有成功切除病例CT等检查无明显外侵（T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象无全胸膜粘连,胸部手术禁忌证,同常规开胸手术禁忌证。既往有右侧胸部手术史，胸膜疾病史，尤其是行胸膜固定术CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象（肺尖部结核、胸膜部
2、分粘连非手术绝对禁忌）肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵,腹腔镜胃游离适证,无腹膜炎及上腹部手术史但对于LC及阑尾等手术，腹腔一般粘连不明显，仍可行腹腔镜手术,术前评估项目,全身情况、年龄、吸烟心肺肝肾功能CT分期颈部淋巴结B超探查纤维支气管镜了解肿瘤是否侵犯气管内膜（非常规检查）胸腹部手术史及疾病史,CT在肿瘤术前评估,主动脉受侵犯:在食管、胸主动脉及脊柱之间有一个三角形脂肪间隙 ,若此间隙存在 ,则表示胸主动脉未受侵, 若此间隙不存在, 则表示胸主动脉受侵.两者间接触面的角度 90 度为阳性。气管、支气管受侵犯:气管、支气管有受压变形、移位或后壁不规则凹入,或食管气管漏. 心包受侵犯:心包
3、后壁脂肪层消失并有受压变形. 肺动、静脉受侵犯:肿瘤与肺动、静脉相贴并有受压、移位、变形。,胸、腹腔镜下食管癌切除部分影像资料,隆突下转移淋巴结,癌肿突向左侧，与周围间隙存在,病例1,病理：食管缩窄型低中分化鳞癌伴部分基底细胞样鳞癌及淋巴结转移2/15（隆突下1、贲门1）,食管癌肿,癌肿钙化,CT特点：癌肿内钙化灶，与隆突关系紧密，癌肿位于隆突上下,病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴结反应性增生,病例2,上段癌，长约5cm,与气管食管关系紧密，但未侵犯,累及后壁软组织,术中见：癌肿直径3cm，长约5cm，与食管后壁软组织癌性粘连，予完整切除术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌伴淋巴结反应性增生（0/13）
4、，分期T3N0M0。,病例3,常规开胸与胸腔镜手术切口对比,常规手术切口 胸腔镜手术切口,腔镜下食管癌手术并发症的预防,奇静脉,支气管动脉,右侧支气管,钛夹夹闭,游离的食管,一、出血及预防,出血部位：最多见为食管床，奇静脉，肋间血管或者是粘连分离处常见原因：游离损伤、钛夹焦痂脱落；Trocar损伤肋间血管,奇静脉,上腔静脉,食管,头臂干,气管,出血及预防,游离食管时，滋养血管的有效处理奇静脉、支气管动脉的充分游离及处理淋巴结清扫后有效的止血,预防,止血,结束时要注意察看切口有无出血。,出血之操作孔,肿瘤外侵或粘连，胸导管被累及；解剖关系不清或操作不当，损伤胸导管；胸导管变异，手术时损伤其较大分
5、支；手术中未发现或忽略，未做预防性处理。,二、乳糜胸及预防,上胸段胸导管显露,胸导管,奇静脉结扎端,游离的食管,下胸段胸导管显露与结扎,胸导管,奇静脉,脊柱,游离的食管,膈肌,危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿食管外疏松的结缔组织间隙游离在胸导管的解剖位置遇到条束状结构要仔细辨别术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤的胸导管上下用钛夹双重钳夹,乳糜胸及预防,内科保守治疗保守治疗效果不佳，则应积极外科手术。结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎仍然是临床常用简单、有效的方法，手术可在胸腔镜下进行或者开胸手术。,处理,三、吻合口瘘及预防,经胸骨后隧道或者食管床，左颈部吻合胸骨后隧道由于胸骨
6、压迫、成角等原因，颈部吻合口瘘的发生率报道相对高胃食管吻合口的血供与吻合口的张力密切相关选择食管床途径是解决病人病人术后吻合口瘘的很好方法,胃的长度要充分，避免吻合张力,管状胃,吻合口瘘与管状胃预防,胃上提到颈部时应防止扭转，并保护好胃大小弯血管供，避免胃底部损伤。,吻合口瘘及预防,颈部吻合完毕将吻合口固定在颈部，防止出现吻合口瘘后胸腔感染、脓胸,吻合口瘘及预防,四、喉返神经损伤及预防,喉返神经损伤是食管癌手术的常见并发症，文献报道在1.2%-15%。神经挫伤可恢复；神经切断难以恢复；术后早期病人咳痰无力、气促，需行纤支镜吸痰；另外尚可引起误咽及呛咳，严重影响病人的生活质量。,多由于肿瘤外侵、解剖不熟悉或神经的走行变异引起，若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，清扫时亦容易引起损伤。,原因,左侧喉返神经,气管,奇静脉结扎端,游离后的食管,隆突,腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可能往颈部游离。电凝强度不能太大。清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。颈部手术游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。,喉返神经损伤及预防,五、气管损伤及预防,病例选择欠妥，中上段肿瘤与气管关系密切。游离上段食管没有紧贴食管解剖，或解剖不清。清扫隆突及左右侧支气管旁淋巴结时热损伤，往往1周左右出现。,谢谢,
