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1、胸痛、胸闷,病历 1,病例摘要,患者，男，65岁，主因“胸痛2.5小时”以“ACS”于2012.8.8.15:00收入急诊抢救室既往史：高血压，糖尿病。2006年左股骨颈置换术史。否认药物过敏史现病史：入抢前2.5小时突发胸痛，伴出汗、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V6 ST段抬高，转入抢救室治疗。,查体,T36.5、 P75次/分、 RR 22 次/分、BP 120/70mmHg,神清，皮肤湿冷。心率75次分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿,接到流水医师告知第一印象？,ACS?,注意鉴别肺栓塞主动脉夹层
2、气胸,下一步？,OMI辅助检查呼叫专科急诊处理,OMI辅助检查呼叫专科急诊处理,OMI,吸氧监护准备除颤仪准备盐水纱布建立静脉通路盐？糖？+RI？硝酸之类药物？,从电脑中将病人转入抢救室，然后-,OMI辅助检查呼叫专科急诊处理,辅助检查,血常规：WBC 12.71 109/L，N 89.4 %，L11.3%，Hb 100 g/L，HCT34.3%，PLT 344109/L心梗三合一：CK-MBmg/L，MYOmg/L，cTnImg/L凝血：PT 13.6s，INR 1.18，APTT 29s，Fbg 5.79g/L，TT 15.9s，D-D 3.1ug/LD-D：血气分析：PH7.52, PC
3、O2 20mmHg, PO2 165mmHg, BE 0.8mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 100% 血生化：ALT 41U/L，AST 35 U/L ，LDH 397 U/L ，CK 158 U/L ， CK-MB15 U/L，Glu 6.4mmol/L，BUN 11.3mmol/L，Cr 55 mmol/L，Na 138mmol/L, K 4.9mmol/L, CL101mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，II、III、avF，V3R-V5R均有ST段抬高,初步诊断ACS高血压病2期极高危层2型糖尿病,OMI辅助检查呼叫专科急诊处理,OMI辅助检查呼叫专科急诊
4、处理,抗血小板：阿司匹林：300mg嚼服波立维：300mg嚼服抗凝低分子肝素（适应症？剂量？）病情评估：生命体征？犯罪血管？向家属交代病情有创抢救并签字,心内二线会诊确认诊断向家属再次交代病情与家属讨论下一步治疗方案决定是否收入院写会诊意见急诊医师开住院单，家属办手续转病房途中风险签字呼叫内科院总,我们希望：所有ACS病人尽快入院（拥挤、风险）准确诊断了解患者是否符合血管开通的适应症了解患者家属的意图和经济状况专科希望：只要有价值的病人（能行药物溶栓和PCI）主动权在专科,专科处理,立即开通血管药物溶栓PCI冠脉搭桥,心电图为动态演变，监测心电图至关重要,胸闷,病历2,病历摘要,患者，男，87
5、岁，主因“活动后喘憋15天，加重半天”以“喘憋待查”于2012.8.8.19:00收入急诊抢救室既往史：高血压，糖尿病5年。否认药物过敏史现病史：患者于15天前活动后出现喘憋，休息后可缓解，夜间可平卧休息，未行诊治。5天前，患者无明显诱因感突发心悸，无胸痛、胸闷，来我院急诊就诊，ECG提示房颤，因患者半小时后自行转复，故未行特殊治疗。患者半天前无明显诱因突发喘憋，伴出汗、恶心，无胸痛、心悸，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V5 ST段抬压低，转入抢救室治疗。,体格检查,T36.2、 P90次/分、 RR 26 次/分、BP 170/80mmHg,神清，端坐位。双肺呼吸音
6、粗，左下肺可闻及细湿罗音。心界扩大，心率90次分，可闻早搏3次/min。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿,辅助检查,血常规：WBC 7.93 109/L，N 77.1 %，Hb 137 g/L，PLT132 109/L心梗三合一：CK-MB 9mg/L，MYO 165mg/L，cTnI 0.07mg/L凝血：PT 13.3s，INR 1.15，APTT 26.9s，Fbg 3.91g/L，TT 18.8s，D-D： 3.1ug/L；BNP？血气分析：PH7.379, PCO2 56mmHg, PO2 52.7 mmHg, BE 7.2mmol/L, HCO3 10.1m
7、mHg, PO2 84.1% 血生化：ALT 18.8U/L，AST 24.4 U/L ，LDH 211 U/L ，CK 75.1 U/L ， CK-MB18 U/L，Glu 6.94mmol/L，BUN 4.67mmol/L，Cr 53.9 mmol/L，Na 133mmol/L, K 3.8mmol/L, CL94.6mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，avF，均有ST段压低,第一印象？喘憋原因？II型呼吸衰竭心功能不全其他？突发的喘憋，用呼吸衰竭解释似乎过快，用心功能不全解释，似乎缺少点诱因,复查心电图：V1-V5，avF，ST-T有动态变化 复查心梗三合一:CK-mB 50.6
8、0 ng/ml,Myo 137.60 ng/ml,TnI9.91ng/l（第二天复查，时机？）,诊断？急性非ST段抬高心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病心界扩大心律失常 室性早搏心功能Killip分级IV级II型呼吸衰竭高血压病2级 极高危层2型糖尿病,在急诊，需要时刻小心,对于无痛患者，诊断较困难出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者老年病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能,急诊科医师的重要职责,快速准确评估患者病情筛选出危重患者及潜在生命危险患者与家属和患者充分的沟通选择正确的区域安置患者不怕患者死亡，重要的是让患者死得其所，得到家
9、属充分理解,STEMI的诊断,WHO的诊断标准： 1.典型的临床表现 2.特征性的心电图改变 3.血清心肌坏死标志物动态改变 3项中具备2项特别是后2项就可诊断。,的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义,STEMI的危险分层,1.年龄70岁2. 前壁MI3.多部位MI(指2个部位以上）4.伴有血流动力学不稳定如：低血压、窦速、严重室性心律失常、快速房颤、肺水肿、或心源性休克等5.左、右束支传导阻滞源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未控制的高血压 有以上任何一项者可被确定为高危患者,目标,急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min
10、内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。,急诊的工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作诊断不清时一定要写待查，查体要写清（如呼吸音是否对称，有否胸膜磨檫音等）忌用强镇静剂、镇痛剂,缺血性胸痛的诊断流程,胸痛患者的诊断流程,急腹症,胸腔内其他疾患,肌肉神经疾病,主动脉夹
11、层、心包炎、肺栓塞,无缺血性心脏指标或有其他阳性发现,继续观察复查心电图,按缺血性心脏病处理,有缺血变化,正常,18导联心电图,胸痛,A：抗血小板药物：主要是防止冠状动脉内血栓形成，常用的包括阿斯匹林、氯吡格雷等。B：-阻滞剂：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同时有一定的降压作用，是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。常用的包括美托洛尔、比索洛尔等。C：调整血脂药物：主要通过减少胆固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括他汀类药物、贝特类药物、烟酸等D：硝酸酯制剂：主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状，常用的包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇、单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。E：血管紧张素转换酶（
12、ACE）抑制剂：临床试验证实该类药可有效地用于心绞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血压、糖尿病患者，以改善预后。,冠心病药物治疗的ABCDE,必须用的,必须用的,尽量用的,尽量用的,可以用的,胸痛的分类,根据胸痛的起源分为五类：.胸壁病变.胸腔脏器疾病.肩关节及其周围疾病.腹部脏器疾病.其他：痛风、过度通气综合征等,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急诊常见的高危胸痛,病史、体格检查、辅助检查（心电图、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,急性胸痛诊断思路,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征
13、异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉通路,危重症指征,病史、查体18导 ECG(动态)-心肌缺血(30%)ST抬高ECG无明显变化-血清标志物检查运动平板UCG (50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏-ECG 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。,心源性胸痛的急诊评价方法,主动脉夹层,多见于40岁以上男性，有高血压和动脉粥样硬
14、化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见
15、破入食道呕血,主动脉夹层,主动脉夹层诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率,肺栓塞,肺栓塞的诊断,D二聚体初步筛选ECG：急性肺心病SIQT三联征少见（特异性100%，敏感性仅12%），V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。床旁超声：选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,肺栓塞的诊断,SIQT三联征心电图表现：,直接征象肺动脉主干及左右肺动脉水平，检出血栓回声右心房、室内血栓间接征象右心扩大，右心室/左心室0.5右心室壁运动明显减低肺动脉高压、三尖瓣返流肺动脉可出现扩
16、张，但不具特异性肺动脉血流频谱在收缩中期断流，呈双峰改变下腔静脉血栓及下腔静脉扩张，吸气时下腔静脉直径小于呼气时最大直径的40%下肢静脉血栓形成,肺栓塞的诊断,肺栓塞的诊断,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。查体、胸部x线检查可确诊。 不怕查不出，就怕想不到,气胸X线表现,Backdrops:- These are full sized backdrops, just double click them and size it up!,Images:- Most of these .gifs, .jpgs, and .png images can be scaled up to fit your needs!,Title Backdrop,Slide Backdrop,Print Backdrop,Transitional Backdrop,
