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1、胸痛的鉴别诊断,刘玉兰北京大学人民医院消化科,引起胸痛的原因, 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病,胸痛常见临床症状,化学、物理因素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状 既往病史,重视问诊与查体,病例1： 76岁女性，突发胸痛2小时就诊 深呼吸似加重；起床胸痛加重无外伤史及其它病史就诊程序：心内呼吸病例2：56岁男性，高血压病史。心前区不适半年，近期加重，与体力活动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。,
2、就诊程序：心内呼吸,消化疾病,胸 痛,?,非心脏性胸痛；NCCP （Noncardiac Chest Pain)不能解释的胸痛；UCP （Unexplained Chest Pain),UCP,定义：在适当的评估之后， 与心脏无关的, 复发性心绞痛样, 或胸骨下的疼痛。,胸痛综合征, 20-30%患者出现心绞痛样疼痛但是运动实验&血管造影无异常 1967年Likoff &Kemp首先发现 1977年Kemp-X综合征 1988年Cannon&Epstein: X综合征- 微小血管缺血,UCP, 23-80的UCP有食管的异常,UCP,研究提示： UCP患者有更广泛的内脏痛觉过敏 对食管的与心脏
3、的刺激两者都增加,食管疾病与胸痛,1892年Osler： 首先提出食管可能是发作性胸痛的原因,食管引起胸痛的机制,食管,化学感受器,机械刺激感受器,温度感受器,中枢神经,疼痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD Gastroesophageal Reflux Disease 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤,GERD,胃、 十 二 指 肠 内 容 物 食 管 症 状 及（或）合并 症,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄B
4、arrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020,GERD 的 机 制,食道的防御机制,酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用组织的抵抗力 -黏液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障下食道括约肌- 横膈膜悬韧带,GERD 的 机 制,年龄与GERD (11.945 例),Gastroenterology 2004;126:660-4,GERD
5、患病率为5.77%北京上海 n=4992,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236,GERD的 临 床 症 状,典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感,不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停 龋齿,反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸, 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 频 率 有 关 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 时 间 有 关,反流病的诊断策略,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院,协和医科大学 北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院,
6、许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg2/d1周,阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,GERD的诊断,R E,NERD,食管pH监测：仍是诊断酸反流的重要标准,H4的时间4%,24小时食管PH监测,正常LES,GERD,治 疗,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,重者似心绞痛硝酸甘油可缓解,ECG无改变,贲门失弛缓,食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛: 类似心梗,放散 硝酸甘油可缓解,LESP: 15.4mmHg(42cmH2O)正常,Achalasia:
7、高压,松弛不全,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：70胸痛: 90 类似心绞痛 劳累后加重,食管裂孔疝,横膈的食管孔松弛 胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型临床表现；常与GERD伴行,腹腔内器官,食管裂孔疝,溃疡,出血,胃食管连接处,食管裂孔疝,食管下括约肌,横膈,食管,瓣膜,幽门,十二指肠,胃,正常,食管裂孔疝,食管下括约肌,胃,十二指肠,幽门,食管裂孔疝,横膈,食管,临 床 表 现,心血管疾病的典型表现食管疾病的典型表现 反酸、烧心 伴胸痛 吞咽困难,数小时,无放射,制酸剂缓解,影响睡眠,临 床 表 现,心脏疾病 食管疾病挤压样、烧灼样胸骨下胸痛放散到颌、颈、臂、背部都可以是劳累
8、性的 GERD也可被运动所激发硝酸盐类、钙通道阻止剂改善,共同表现,UCP, GERD是最常见的食管异常: 22-66% 食管动力疾病(EMD): 28%在确诊冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛 80的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力相当比例X综合征患者有异常的食管动力/对 酸滴注异常反应,食管与心脏症状重叠,病理生理学机制: 内脏的高敏感性 ,胸痛的评估检查,详细的病史体格检查实验室实验 提示其它病因的胸痛胸部X线但大多数UCP的患者对这些最初的评估不明显,评估检查,评估UCP的食管病因； 食管及胃24hPH监测 胃镜检查 食管测压 奥美拉唑试验:敏78%, 特86% 食管激发实验：伯恩斯坦试验 腾喜龙试验 球囊扩张试验,GERD,PPIStep down,Thanks,
