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1、脑卒中上肢功能障碍的康复对脑功能重塑的影响,上肢功能,肩臂功能：肩胛带、上臂及前臂运动手的功能：手的运动、手的精细运动日常生活能力：进食、修饰、洗澡、穿衣等从大脑分区来看，上肢占脑皮质 运动区的很大部分，而脑神经损伤 后对上肢功能受损的影响也更大。,脑卒中早期死亡率下降，残疾率的升高。 美国从1973-1994 年间,脑卒中的死亡率呈下降趋势,从79/ 10 万人下降到29/ 10 万人,存活人数也从1 500 万增加到2 400 万。死亡率的下降和存活人数的增加将使卒中后的致残率上升。脑卒中大约有85%患者伴有上肢功能障碍55-57%患者在发病后的3-6个月仍伴有上肢功能障碍，完全恢复者仅有
2、14-16%,流行病学-发病及恢复趋势,流行病学-接受正规康复治疗,早期康复治疗，80的患者的功能明显改善，只有1020的患者留有严重或中度残疾脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能,上肢的致残率要比下肢更高！,脑卒中上肢功能障碍,上肢运动功能障碍,随意运动丧失或部分丧失，在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全；痉挛，这是上位运动神经损害的特征表现，常于卒中后13周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。,若痉挛严重而持续存在，则运动功能恢复的可能性较小，并可引起关节挛缩畸形而进一
3、步加重功能障碍； 异常运动模式，脑卒中后伴随着随意运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合运动（associated movement）和共同运动（或称协同动作synergies），影响动作的准确、协调及效率。常见的共同运动模式如下：,上肢运动功能障碍,偏瘫肢体共同运动模式构成,上肢屈曲共同运动模式： 肩胛退缩 前臂旋前 肩胛下压 肘关节屈曲 肩关节内旋 腕关节屈曲 肩关节内收 手指关节屈曲,上肢伸展共同运动模式： 肩胛前伸 前臂常旋前 肩胛下压 肘关节伸展 肩关节内旋 腕关节伸展 肩关节内收 手指关节屈曲,偏瘫肢体共同运动模式构成,康复评估,脑卒中上肢功能评估,脑卒中目前常用的评估方法有：B
4、runnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法。其中以Brunnstrom法较为简便实用且易操作。据Brunnstrom对中风后运动功能恢复的观察，将其分为六个阶段。,脑卒中后运动功能恢复的六阶段表（Brunnstrom）,阶段 臂 手 弛缓、无反射 弛缓、不能进行 无功能 任何运动 协同动作或其 开始出现痉挛，肢体 能开始粗的抓握， 成分的出现；开 协同动作或它们的一 有最小限度的屈 始出现痉挛 些成分开始作为联合 指动作 反应而出现 可随意引起协 痉挛加剧；但可随意 可作粗的抓握和勾 同动作或它们的 地引起协同动作的模 状抓握，但不能释 一些成分；痉挛 式或它们的一些成分 放 达峰
5、点,脱离基本的协 痉挛在消退；可能 粗抓握存在，侧 同动作；痉挛开 有脱离协同动作模 捏在形成，可作 始减弱 式的复合运动出现 少量的伸指运动 和一些拇指的运 动 开始有独立的 协同动作不再占优 掌伸抓、球和园 活动；痉挛明显 势，更多地进行一 柱状抓握及释放 减弱 些脱离协同动作的 都能作 复合运动要容易得多 协同动作大致 痉挛仅在进行快速 可作所有类型的 正常；痉挛轻微 运动时才表现出来， 伸抓和个别地活 易于进行独立的关 动手指；有充分 节活动 范围的伸指,Fugl - Meyer 评定(FMA),FMA 实际上是BRSS(Brunnstrom s re-covery stages of
6、 stroke ) 的细化和数量化。上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协同运动,腕关节稳定性,有无反射亢进等,手小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式,且包括协调能力和速度的评价,Fugl - Meyer 评定(FMA),FMA 积分临床意义： 上肢功能评估可分为10 大项, 33 小项,各项最高为2 分（0、1、2）,上肢共66 分; 级：严重运动障碍,，积分为总分的50 %以下; 级：明显运动障碍,积分为总分的50 %84 %; 级：中度运动障碍, 积分为总分的85 %95 %; 级：轻度运动障碍,积分为总分的96 %以上。,Barthel指数,Bart hel指数是评
7、定日常生活活动能力的方法, 因为日常生活活动主要依靠上肢活动的参与来完成, 所以可以直接反映上肢功能状况。60分以上者为良，生活基本自理；6040分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；4020分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。,Barthel指数,上肢痉挛的评定,最常应用的办法为修改的Ashwort h 痉挛评定法。该方法是由检查者对被测患者的上肢施以被动关节活动(PROM) , 依该肢体完成PROM 情况来判定患者的痉挛程度。修改的Ashwort h 痉挛评定标准:,修改的Ashwort h 方法,简易上肢机能检查(STEF),STEF是由日本学者金子翼
8、先生提出 , 通过手的取物过程, 包括手指屈、伸, 手抓、握,拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。全套检测共分10 项活动,依次为:拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍,检查要采取标准动作,物品从一处拿起,经过标准距离,放在指定位置。从动作开始到结束,同时记录时间,根据完成动作来获取分数,每项分数为010 分,最高为10 分。花费时间越短,得分越高。每项检查限定时间为30 s ,即在30 s 内仍不能完成该动作,得0 分。,简易上肢机能检查(STEF),正常人各年龄组参考得分(总分) 如下: 1839 岁得99 分;4054
9、 岁得96 分,5564 岁得94 分,6574 岁得83 分,7584 岁得75 分。也可患侧与健侧对比；患者自身在治疗前后及不同阶段的评定结果互相比较,有助判定康复效果,指导进一步的治疗。,康复治疗,上肢康复新方法脑神经重塑,神经损伤康复机制,强调感觉对运动的重要性，利用感觉输入促进正常模式的运动功能；在治疗中要按人类的正常运动发育顺序发展运动控制和构成技能基础的基本运动；利用反射促进随意运动和抑制不必要的运动；强调整体协调运动技巧的获得需要多次的重复；,脑神经重塑的机制,“康复中最重要的不仅仅是处理患者的残障，而是要让他们重新学习运用已失去的身体功能”“这种再学习的可能性是基于脑功能重塑
10、的理论，即脑神经结构间产生新的连接和重组以新的方式完成已丧失的功能.” “大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失” Source: National Institute of Neurological Disorders and Stroke February, 2009,脑功能重塑的机制,脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡；引起各种功能障碍，包括运动功能障碍；周围未受损的脑细胞有潜在的代偿能力，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；“大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动 刺激会让连接变得很弱直到消失”,28
11、,脑功能重塑的表现机制Mechanism of BFRO,在这个过程中，重复性的康复训练可加速连接的过程并提高活动能力 ，像一颗大树被折断了树枝，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；这种康复训练在受损伤后数周，数月，甚至数年后都可发生神经结构可塑性的改变,29,一定条件的康复训练可促进脑功能重塑,脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡,大量重复功能性训练 不断的挑战和刺激 主动参与、反复学习,急性期的康复治疗,发病后数日内应以临床抢救为主，提倡康复措施要早期介入，采取的主要方法是体位治疗和患肢被动运动，目的是预防并发症和关节僵硬、挛缩等继发性的损害，为下一步的功能训练做准备。,采取正确的卧床体位，佩
12、带功能位的矫形支具并做患肢各关节的被动运动，每日2次以上。注意被动运动要轻柔、缓慢、充分，切忌粗暴，以防造成关节周围软组织损伤。如患者处于清醒状态且体力允许，应鼓励并教会患者用健肢带动患肢做被动运动。,预防关节僵硬、挛缩,恢复期的康复治疗,一般在脑卒中发病后1-3周（脑血栓约1周左右，脑出血2-3周），患者意识清楚，生命体征稳定，无严重并发症，便进入恢复期，可进行功能训练。此期重点是抑制患肢痉挛，抑制异常的运动模式，重建正确的运动模式，辅以必要的力量训练。,经典上肢及手康复治疗,上肢训练应从早期卧床开始 先从肩关节和肩带的活动做起，仰卧位健手助力患臂上举、内收、外展、伸屈肘关节，重点诱导主动伸
13、肘 背伸腕、腕桡侧偏及前臂旋后等 因为上述动作往往难以恢复并因此而影响上肢的运动功能。,经典上肢及手康复治疗,训练方法Bobath、Brunnstrom、本体感觉神经肌肉促进法（PNF）等软瘫肌肉的功能性电刺激。运动量需根据患者体力。每次训练至患者略感疲劳，每日可进行治疗师一对一训练12次，鼓励患者在陪护人员保护下自行复习当日训练动作。,手的训练:应注意保持各指关节活动度，患者容易出现勾状抓握，松开困难，应加强伸指、分指、拇指对掌、对指训练。部分恢复较好的患者可进一步训练手的灵活性、协调性和精细动作，如摆积木、用筷子、写字等。脑卒中后上肢大关节的活动可大部分恢复，手的精细动作多数恢复较慢较差，
14、有待发展新的治疗和训练方法。,经典上肢及手运动治疗,经典上肢及手作业治疗,当患肢运动功能有所恢复时，应适时增加作业治疗训练，重点是手部精细运动及日常生活活动训练，以提高患者生活自理能力，如洗漱、穿衣、进餐、大小便处理、移乘等训练。,经典上肢及手作业治疗,手功能练习 : 包括患手或双手持物，对指夹物，解结、持笔写字、拍掌、做各种手势，电脑游戏等练习。强制性使用运动训练 : 适用于患侧手腕能够主动背伸至少10度，除拇指外至少有其他两指背伸达到10度的患者。每天36小时，持续26周。使用ADL辅具练习 : 后期患手如功能恢复不满意，不能照常执行ADL任务，应鼓励使用ADL辅具，如方便穿脱鞋袜、开关电
15、灯、持笔、持牙刷等，以提高日常生活自理能力。,磨沙训练台拼板、积木、橡皮泥木工、金工用具ADL训练成套设施编织用具,作业治疗设备,上肢矫形器及辅具,对需要上肢严重异常运动模式患者，可酌情由矫形支具师装配相应的支具，如对有肩关节半脱位者，可选用Sydney吊带。对有早期上肢屈肌痉挛者可使用气压夹板。适当使用ADL辅具：辅助穿着衣物、清洁、整容、如厕、居家活动、家用电器使用等各种特制用具。,脑重塑机制源于,反复重复性运动正常的运动模式主动运动主动参与积极性激发主动参与动机,反复重复性运动,脑卒中上肢功能康复关键在于大量反复重复性运动刺激，只有经过大量重复性运动刺激，才能有可能完成脑功能的重塑,临床
16、常用人工手法重复康复治疗,目前的上肢康复治疗难点 -无法完成大量持续性重复运动,这样的手法治疗随处可见.,需要一对一的人工治疗.,需要人力资源成本,几乎不可能做到大量的持续的重复运动,平均每一个疗程可重复的运动次数为38.8次.,主动参与积极性,脑卒中上肢功能康复关键还在于患者能够自始至终积极主动参与到训练当中，更有利于促进患者脑功能恢复,常规设备训练,人工手法治疗,这种一对一的人工手法治疗，枯燥乏味，很难提高患者主动参与积极性,目前的上肢康复治疗难点 患者很难进行积极主动参,无主动参与康复,激发主动参与动机,只有激发患者主动参与，通过循序渐进方式，给患者以持续性的挑战，才能更有利于患者功能恢
17、复,被动训练器训练,手法被动上肢功能训练,患者一味的被动接受，不能给患者以持续性挑战，无法激发患者参与动机,目前的上肢康复治疗难点 被动接受无法激发患者参与动机,被动接受无挑战训练康复,患者一味的被动接受，不能给患者以持续性挑战，无法激发患者参与动机,目前的上肢康复治疗难点 被动接受无法激发患者参与动机,被动接受无挑战训练康复,传统手功能康复治疗手法和设备的局限性,缺乏减少或抑制患者痉挛的治疗手段缺乏功能导向性的治疗项目及可帮助患者进行运动控制能力训练的手段与设备共同运动期不能帮助患者尽早引出分离运动,上肢康复新技术进展,上肢康复的重要性分区,上肢和手部的训练是功能恢复的重点上肢功能既复杂又精
18、细，而神经损伤后对上肢功能受损的影响也更大。下肢功能比较单一；而上肢无论从功能、动作到活动的自由度都要比下肢复杂的多，而且要求精细程度更高 而采用传统训练方式，上肢和手部康复最早要5周以后才有效果摘自Sunderland 1992, Feys 1998,上肢功能在脑功能重塑过程中至关重要,中枢神经细胞数量多：800-1000亿个神经元大脑的不同区域负责不同的功能中枢神经损伤后不能再生，但周围的细胞可以代偿其功能，从而生成新的通路与网络,昏迷状态或卧床期,患者完全丧失肌肉力量无法自己运动时，可采用高度智能化控制的上肢训练.在卧床期就模拟正确上肢够物的本体感觉输入及正确运动模式输出。从而避免或减轻
19、缺乏运动带来的不良后果，如异常运动模式、关节僵硬、肌肉萎缩、血液循环不畅等。,双上肢被动、助力、主动运动,14,康复机器人,一种有马达带动的自动化的多功能机器，可模仿人的某种功能运动模式 通过传感器感应到的信息整合可制定程序，输入信息，提供任务导向的环境以适应某种运动模式，为患者和康复目标提供最大帮助。,上肢康复机器人,上肢康复机器人 通过三维机器臂以满足上肢功能运动的需求，为脑卒中和 中枢神经损伤的患者提供上肢运动能力的康复功能评测与训练,肩、肘、腕的全面康复,上肢的运动是人体最复杂的运动，只有6个自由度的训练才能实现上肢功能的全面康复。,独一无二的单轴机械臂,腕部：屈/伸、旋内/外、桡、尺
20、偏肘部：屈/伸肩部：屈/伸、旋内/外、内收/外展、水平内收/外展,实现目标导向和任务导向的训练,目标导向和任务导向的大量重复训练，为脑功能重塑带来不断的运动刺激，以最终得到脑损伤的恢复。,30-50次/30分钟,210次/20分钟,多种扶手可选，能够满足0-5肌力不同能力患者康复的需求，扩大了适用人群，增加病员，提高收入,前臂支撑,防痉挛扶手,抓握训练手柄,为患者提供真正的支撑,每次训练的数据均被清晰地统计,丰富的报告：肌张力显著降低主、被动ROM动作的平滑性和协调性运动速度和肌力患者的主动参与程度动作的准确率,康复机器人在欧美最新的康复临床实践中被证明对脑功能重塑有明显疗效,61,早期介入治
21、疗，以训练上肢和手的功能治疗大脑短时间内完成千百次重复训练，提高预后，减少治疗师工作；不同模式符合脑功能重塑阶段性能够循序渐进不断给患者以挑战，促进其主动参与，提高主动参与兴趣；具有详实的数据报告分析，方便治疗师制定康复方案；,急性期,亚急性期,恢复期,提供功能导向和目标挑战，强化重塑和运动控能力唯一适用于从0肌力到5肌力患者使用的设备；通过独特的5种模式来实现神经重塑的5个阶段：能有效防止和抑制痉挛产生；可以通过视觉刺激帮助患者脑神经康复；可以复合认知、注意力、记忆、逻辑的意识训练；,REO上肢康复机器人：神经重塑的金标准,63,想象激发：运动冲动和刺激、大脑皮质兴奋性改变 单点激发：神经细
22、胞轴突的再生发芽，和联接的产生 间歇激发：突轴和联接的持续刺激和强化 连续激发：运动控制能力的激发和训练 主动激发：协调及统和能力和随意控制能力的提升,ReoGo独特的五阶段运动模式,根据脑神经重塑理论的五个阶段设计，拥有被动诱发、单点触发、多点触发、连续触发和主动控制五种运动模式,反射,模式,随意运动,64,全治疗周期评估，推动科研和循证医学发展,上肢远端与近端，粗大与精细同时训练,ReoGo上肢康复机器人,Amedo康复机器手,Amadeo康复机器手早期手部精细运动,品牌：Tyromotion型号：Amadeo产地：奥地利,遵循同样运动控制及重塑训练模式,被动训练-指关节活动度的训练抓握训
23、练：五指共同抓握；拇指分离的抓握单个手指分离运动直接的生物反馈刺激助动训练-指关节活动度和力量训练主动训练-在虚拟环境下，目标及功能导向性,手指、手腕精细运动训练设备,符合脑功能重塑的被动-助动-主动训练模式,被动训练-指关节活动度的训练抓握训练：五指共同抓握；拇指分离的抓握单个手指分离运动（根据患者情况可调整手指活动范围）直接的生物反馈刺激助动训练-指关节活动度和力量训练主动训练-在虚拟环境下，目标导向性的主动的功能训练,多方向的各项手指评估和训练,手指伸展模式,拇指屈曲其余四指伸展模式,拇指伸展其余四指屈曲模式,游戏训练-关节活动度和力量训练,多种与日常生活相结合的逻辑、思维认知游戏训练，
24、提高患者主动参与兴趣,连续的数据报告,详实的数据报告，确保患者每次治疗均被记录和分析，并且保证每次数据的连贯性，方便治疗师制定康复计划以及科学研究,上肢远端与近端，粗大与精细同时训练,ReoGo上肢康复机器人,Amedo康复机器手,Diego上肢双侧机器人双侧上肢协调运动,品牌：Tyromotion型号：Diego产地：奥地利,上肢双侧机器人：左右大脑功能促进训练,上肢评测和精细运动控制训练系统,D-Box上肢与认知整合评测训练系,Pablo上肢开链运动系统,认知与运动相结合训练,上肢中后期训练患者已产生主动运动，但是力量薄弱，运动控制能力和手眼协调性低下，还需要治疗师或者自己健侧的帮助，而且
25、须反复重复训练，患者易产生厌烦情绪通过游戏、计算结合上肢运动控制训练等运动生物反馈激发了病人参与训练的兴趣，病人由被动参与的角色变为主动学习者，治疗师只是老师或者陪练；,多种生动有趣的训练项目,丰富的集认知与功能训练为一体的项目,报告直观显示患者康复进展,符合中国国情的国际化标准量表,精确的专业评测功能,大静态量角器,小静态量角器,捏力计,握力计,对手部精细运动控制能力训练的个性方案,游戏方式实现精细的训练,游戏可调节阻力、速度、难度,临床治疗的期望目标都可实现,增加关节活动能力 (ROM)提高运动目标准确性的控制能力提高运动速度控制能力增强运动肢体的肌力和耐力控制,26,上肢康复机器人的治疗,大量研究结果表明 上肢康复机器人,提供了安全有效的治疗方法，可在相同时间内完成更多的重复性运动，且确保正确的感觉输入及运动的准确性、持续性；能够以循序渐进分阶段的训练方式，不断给患者以挑战，激发患者参与的动机，可满足急性期和慢性期脑损伤患者的治疗需求；具备大量内置程序及认知游戏训练，让患者时刻积极主动参与到训练当中来，让治疗师可以为患者提供有效的和趣味性的治疗；可治疗和记录各种运动数据，比较和分析，连贯的数据分析，更加方便进行科学研究；多种扶手可选，满足不同能力患者使用；,谢谢！,
