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1、脑卒中的治疗进展,北京协和医院神经科李舜伟,一、脑卒中的患病率、发病率和死亡率,二、脑卒中的分类,出血性：脑实质出血，包括高血压性脑出 血、脑叶出血、脑室出血 蛛网膜下腔出血 外伤性颅脑出血缺血性：脑梗死 心源性脑栓塞 短暂性脑缺血发作,三、缺血性脑卒中的分类,大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大动脉 的高血压动脉硬化病变，导致 动脉-动脉的脑梗死，或血液动 力学性脑梗死：分水岭梗死。小血管病变：指颅脑内穿通支动脉病变引起 的腔隙性脑梗死。心源性脑栓塞其它原因导致的脑梗死。,四、脑卒中的诊断,临床表现影像学所见脑脊液变化,六、从循证医学来看脑卒中治疗的效果,I. 至少有一个基于多个设计良好的随机
2、对照研究（RCT）所作的系统综述（有Meta分析） II. 至少有一个设计合理的RCTIII.设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、 队列研究或配对病例对照研究。IV.一个以上单位进行的设计良好的非实验性研究V.权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会报告 I、II结果可直接引用，III、VI、V结果不能直接引用。,七、从循证医学来看脑卒中治疗的效果（续）,按Meta分析，1为中位数，1无效。根据脑卒中治疗收集的资料分析，有四项治疗1，它们依次为卒中单元0.71，溶栓治疗0.88，阿斯匹林0.95，抗凝治疗0.99。,八、缺血性脑卒中的治疗,（一）卒中单元（Stroke Unit）
3、目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人，保持脑灌注，恢复脑血流，早期治疗和康复，预防并发症。建立卒中小组（ Stroke Team ）：包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。建立康复小组（Rehabilitation Team）:包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等。,建立卒中病房（Stroke Ward）: 约4-6张病床，有下述设备：心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和 度等监测仪。视频监测系统输液泵血凝系统检查仪：PT+A，APTT， INR，FbG等,八、缺血性脑卒中的治疗（续）,（二）整体治疗 1.平卧有助脑灌注。如无基
4、底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗塞，患者的头部可抬高15-30。 2.维持气道通畅，严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜。 3.控制血糖在正常水平，达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖。,4.控制体温在正常水平，体温38以上应给予药物和物理降温。5.有吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和避免吸入性胃炎。6.尽量用生理盐水维持水和电解质平衡。7.缺血性脑卒中急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。,既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg
5、水平；既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACE1和受体阻滞剂为主。血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察。血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25-12.5mg，或拉贝洛尔5-20mgi.v。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。,8.降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。 严重高颅压应考虑减压手术。,八、缺血性
6、脑卒中的治疗,（三）特殊治疗 1.溶栓治疗 （1）入组标准 发病不超过3小时 年龄70岁 半年内无卒中和心肌梗死史 发病时血压185/110mmHg 头颅CT排除脑出血，也没有 急性梗死的变化。,（2）排除标准 BP185/110mmHg 房颤 出血性疾病或凝血机制不正常 心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤 有明确的颅内出血史者 30天内有实质性脏器手术史, 30天内有外伤史、出血史 90天内有头部外伤史 妊娠、哺乳或30天内有分娩史 严重的心、肺、肝、肾疾患，癌肿等 血糖400mg%，血小板10万/mm3 头颅CT有异常高密度影，严重的占位效应,（3）药物：尿激酶150万iu i.v或rtpA
7、0.9mg/kg,一次性给药总量的10%，其余静滴1h。（4）选择性动脉内溶栓指征 疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗塞 发病6小时内 适应征和禁忌征同静脉溶栓 药物用尿激酶,2.降纤治疗,用蛇毒制剂-降纤酶治疗起病在6小时内适应征和禁忌征同溶栓治疗药物：车菱迪芙10u首日，以后隔日注射5u，5u，i.v滴注。国产降纤酶，剂量和用法同上治疗中严密观察纤维蛋白原水平和出血倾向。,3.抗凝治疗,适应征：非瓣膜病房颤、年龄70岁的脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在2-3水平。 心瓣膜疾病、心肌梗死引起的脑栓塞， 用华法令抗凝治疗，维持INR在3-4水平。抗凝治疗在发病后14天开始。,4. 抗血小板聚
8、集治疗,确诊为缺血性卒中后可立即开始抗血小板聚集治疗。药物：阿斯匹林100-300mg/日 抵克利得250mg/日 氯吡格雷75mg/日 阿斯匹林100-300mg/日加 潘生丁200mg/3/日,5.其 它,超过6小时后的治疗有多种药物，如钙拮抗剂、受体阻滞剂、改变红细胞变形性药物，促智药、增加氧供给药物等，但未被循证医学认可。中药如复方丹参、川穹、醒脑静注射液等使用得不少，但缺乏多中心随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，效果难以肯定。现正试用葛根素进行临床试验。,九、出血性脑卒中的治疗,（一）整体治疗 以卒中单元治疗为主 控制血压 降低颅内压 早期康复治疗,（二）手术治疗适应征：脑叶出血30
9、ml，或底节出血25ml，或丘脑出血15ml，或小脑出血10ml。禁忌征：基本上同前方法：1.颞肌下减压，为姑息手术；2.血肿清除术；3.微创术：血肿抽吸术。,九、康复治疗,（一）成立康复治疗小组，制定康复计划，使患者住院时间缩短，出院后能继续康复。（二）康复小组成员 应包括神经科医师、专职护士、理 疗医师、针灸医师、吞咽治疗医师、语言训练师以及社会工作者。,（三）康复过程 原则上脑卒中症状停止进展48小时就可开始康复治疗。 在卒中单元内，主要给予肢体和关节的被动运动以及放置于功能位。 在普通病房或卒中病房内，重点是肢体运动功能、吞咽功能的康复，以及语言训练。,防止各种并发症也是康复治疗的重点内容，如下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、肢体挛缩、褥疮等的预防。回到社区或家庭，继续康复训练。有时要学习一些新技巧，以弥补缺失的功能，如用左手写字代替右手写字等。,谢 谢！,
