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1、脑压调节在出血性脑损伤患者康复中的应用,南京市高淳人民医院康复科卢建新E-mail:2017-06-12,定义,脑实质、脑室或蛛网膜下腔出血所致的脑解剖和功能受损包括：脑实质内出血（高血压性、A-VM、硬脑膜动静脉瘘、瘤卒中） 脑室出血（原发性、继发性） SAH（动脉瘤性、非动脉瘤性） 外伤性脑出血（硬膜下、硬膜外、脑挫裂伤 血液系统病所致脑出血,出血性脑损伤的后果,除造成脑实质损害引起脑功能受损外，或多或少导致脑压的改变。造成脑压改变的因素有：脑组织容量增加、脑脊液分泌量的改变、脑脊液通路受阻、吸收障碍 结果：颅压增高或降低影响大脑行使正常功能和疾病的后期康复,正常脑脊液循环通路,脑脊液的流
2、向,CSF生成与功能,成人脑脊液的平均总量约为130ml，其生成的速度为0.35ml/min，每日生成脑脊液约400 ml-500ml,它形成了对脑和脊髓的保护层，并对外界冲击起到机械缓冲作用。 正常颅内压的维持是脑组织、血液和脑脊液三种组织相互调整的结果。大脑要正确行使庞大而又精细的功能，除有充分适量的血液和氧供以外，也离不开浸浴它的脑脊液，其中包括脑脊液的性状和压力。,Human Body and Car,Brain and Car,VS,VS,Engine Oil VS CSF,颅内压监测的方法,有创监测腰穿室内压力监测脑实质测压硬脑膜下（或蛛网膜下隙）压力监测（亦称脑表面液压监测）硬脑
3、膜外压力监测,颅内压监测方法,颅内压监测的方法,无创压内压监测经颅多普勒(Transcranial Doppler TCD)视网膜静脉压诱发电位前囟测压鼓膜移位近红外线光谱技术无创脑电阻抗测压无创颅压监测仪,Double Needle CSF Replacement,床旁颅内血肿清除术,术后患者肌力明显恢复,微创术的创口,脑压增高的病理生理机制,各种原因所致的出血性脑损伤，通过增加异常的脑组织量，以及蛛网膜下腔和脑室中的渗出血液及血液分解物，机体试图通过增加脑脊液的分泌去清除蛛网膜下腔内的异物，这样反射性增加脑脊液的分泌，这种代偿不但没有起有利的作用，反而导致脑压增高，并通过血浆内皮素导致血管
4、痉挛。,低颅压的病因及症状,腰大池引流过多 脑脊液分流过度 引流过多 外伤性脑脊液鼻瘘 腰穿针孔外渗 部分焦虑抑郁患者,会因脑脊液的分泌减少,低颅压的临床表现,临床表现：造成体位性头痛，头晕和颈抵抗，电动直立床70时患者常常发生头痛表现，同时存在去骨瓣减压的患者颅骨凹陷常常深达5cm以上，部分患者存在头晕，视物不清等表现，腰椎穿刺检查常常出现“空针”（即脑脊液压力为0cmH2O） 结果：使脑压过低，造成其缓冲作用丧失，而出现低颅压综合症，颅神经受牵拉，造成体位性头痛，视物不清，头晕和颈抵抗等一系列症状体征，使正常的运动康复训练不能顺利开展,Joint Loosening Therapy,hum
5、anistic Concern,Therapists Team of S.G.BOSCO HOP.,Joint Loosening Therapy,颅压过高和处理,药物治疗：常规脱水剂（甘露醇、甘油果糖、速尿）通过减轻体液量来降低颅内压，仅临时起效手术治疗：常规做腰穿测脑压，发现血性或黄变脑脊液进行双针脑脊液置换术本组患者中，经置换后，患者的意识水平都有明显改善分流术：脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流、脑室右心房分流,脑室腹腔分流术,lumbar cistern peritoneal shunt,lumbar cistern peritoneal shunt,CSF置换病例入院影像资料,Doubl
6、e Needle CSF Replacement,Hydrodynamics: Bernoullis Equation,2011-11-16首次置换后,2011-11-19脑室扩大复查,2011-11-21置换后注射尿激酶治疗,HBO治疗,低颅压患者处理,1、嘱患者平卧体位，多进淡盐水2、静脉生理盐水输入：1000-2000ml/day3、鞘内持续缓慢输注生理盐水直至颅压达到正常水平4、同时针对不同的病因给予抗焦虑治疗，尼莫地平静脉泵入或口服，颅骨凹陷明显患者去神经外科行颅骨修补术5、提高分流管阀门的压力患者一般能在一周以后起床进行康复训练,典型病例,例1、患者，男，34岁；头颅外伤、血泡样动
7、脉瘤性蛛网膜下腔出血，继发性脑室出血患者做过弹簧栓栓塞以后，由宁转入时GCS11分，由于蛛网膜下腔的血液未完全清除，脑压超过40 cm H2O，经过双针脑脊液置换清除残余血液，并加甘露醇脱水后头痛和意识水平的明显好转，一周后就能主动下床康训练。两年后随访左下肢肌力4级，能从事轻体力劳动。例2、患者，女，56岁，剧烈头痛DSA发现SAH，颈内动脉瘤破裂在宁行弹簧栓栓塞术后来我科，在外院行过腰大池持续引流，入院时头痛，失眠，坐立位更明显，有颈抵抗。腰穿发现干抽，鞘内滴注生理盐水15ml生复测脑压12.5 cm H2O，嘱卧床休息，阿普唑仑口脑，静脉滴注生理盐水1000ml,6天后能下床活动，未再诉
8、头痛，四周后出院。两年后随访自理生活，并能从事轻体力劳动。,典型病例,例3、患者69岁，男性。去年6月因车祸，致右侧额颞部硬膜下血肿，外伤性SAH，右侧颞枕骨骨折，少量气颅，在本院神经外科行开颅颅内血肿清除术，术后有反应迟钝，小便失禁，减压窗膨出，于2016年10月在上海分别行腰大池腹腔分流术，和颅骨修补术，后来我科行康复治疗，1月后能室内独立行走，左侧肌力2-4级，肌张力Athworth1级。本次因行走困难，共济失调2月入院。家属诉患者坐立位时流清涕，左侧徒手肌力：2-3级，坐平衡1级，站平衡0级，改良Batthel指数30分。腰穿测脑脊液压力0cm H2O，CSF常规正常。颅底CT薄层扫描
9、未见脑脊液鼻漏。请教各位我们下步诊治方案？,复查CT,Evan指数=5.098/12.813=0.390.33,Hikin三联征,脑脊液科研究部分原始数据,脑脊液科研究部分原始数据,19/49例（38.9%)颅内压增高，平均22.2CMH2O,两组患者脑压调整前后GCS评分比较,相关性检验：实验组：r=0.451，P=0.001；对照组：r=0.882，P=0.000；配对t检验结果：实验组P=0.000，对照组P=0.000。,两组患者脑压调整前和6个月后ADL评分比较,：,注：1：相关性检验：实验组：r=0.636，P=0.000；对照组：r=0.333，P=0.266。配对t检验结果：实验组t=15.011，P=0.000，对照组t=0.878，P=0.397。,结论,出血性脑损伤患者存在脑压的异常 高级脑功能的康复优先于肢体运动能力的康复 脑压的调节对高级脑功能障碍的康复有着举足轻重的地位 早期关注和处理出血性脑损伤患者的脑压改变对患者的预后非常重要 使用药物治疗不能完全改善脑脊液状态，脑脊液置换术可彻底清除血性脑脊液，改善意识状态 后期脑脊液分流术往往需适时调整压力以改善患者的日常生活能力，这些技术对于康复治疗尤为重要,Thanks for attension!,
