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1、1,急性缺血性卒中超早期治疗策略,苏北人民医院,5,Cerebrovascular Disease: Stroke Subtype,AtherothromboticCerebrovascularDisease (20%),Embolism (20%),Lacunar (25%)Small vessel disease,Cryptogenic (30%),IntracerebralHemorrhage (59%),Subarachnoid Hemorrhage (41%),Albers GW, et al. Chest. 1998;114:683S-698S.Rosamond WD, et al
2、. Stroke. 1999;30:736-743.,7,Ischemic stroke,8,缺血半暗带,核心,半暗带,良性缺血区,Tissue at risk, still salvageableTarget of acute stroke therapyCourtesy of J. Saver,Penumbra,9,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,缺血中心区(不可逆性脑损伤)2,缺血半暗带(可逆性脑损伤)2,未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1,早期溶栓再灌注治疗， 有利于挽救可逆性脑损伤2,Saver JF. Stroke 2006; 37: 26
3、3-6Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35,10,急性缺血性卒中大量神经元丧失,Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,10,11,11,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,卒中生存链,突然出现,一侧肢体麻木，软弱无力，一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或听不懂讲话一侧或双侧视力丧失或模糊 既往少见的严重头痛、呕吐伴有意识障碍或抽搐、,13,快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%约1.5分钟
4、内即可判断,症状2,症状3,言语含糊不清,症状1,Prehosp Emerg Care. 2005 Jul-Sep;9(3):292-6；中国急救医学 2010年第3期,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持10秒,重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮,上肢平举,15,卒中的识别(FAST),面(Face)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？臂(Arm)能顺利举起双手吗？是否感觉一只手臂乏力或者根本无法抬起？言语(Speech)能对答流利吗？说话困难、言语含糊不清？或者难以理解对方的语言？时间(Time)如果上述三项有一项存在，分秒必争，立即拨打急救电话，进行紧急救治！,何明丰, 等. 中国全科医
5、学. 2011; 14(4A): 1088-1091,扩大溶栓时间窗急性卒中治疗13年来最大的进步欧洲协作性急性卒中研究-III（ECASS III）治疗时间窗 3小时扩大到4.5小时,17,NINDS(美国）,1995,2008,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis
6、of NINDS/ECASS/ATLANTIS,IST-3,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,2012,脑梗死静脉溶栓治疗,时间就是大脑！,19,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CT time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2,Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457
7、-507,急救系统（120）,急诊室医务工作者,脑血管病医生或神经科医生3-4,联合团队,20,http:/,60分钟院内急救AIS的“黄金时间”,21,王伊龙, 等. 中国卒中. 2006; 1(6): 423-432,22,跨学科合作,溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 护士、技术人员、EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的,Stroke 2011;42:2983,23,卒中发生3小时内rt-PA治疗缺血性卒中患者，其获益是风险的10倍,研究者基于NINDS-rt-PA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用rt-P
8、A每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差,由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍,Saver JF, et al. Stroke. 2010; 41: 2381-90.,患者，车xx，女，79岁，入院时间：2011年8月5日主诉：右肢无力、讲话不能1小时余现病史：患者在晚19时10分许洗完澡后突然出现右肢无力，瘫倒在地，不能讲话，当时神志清楚，但症状渐加重，呼之反应差，家人将其送至我院。既往史：有“高血压病”史，服药及血压控制情况不详体格检查：Bp180/105mmHg，昏睡，运动性失语,右侧鼻唇沟浅，右上肢对疼痛刺激无反应，右下肢对疼痛刺激有肢体回缩反应，左
9、侧肢体见自主活动，病理征未引出。入院头颅CT示：脑供血不足，老年性脑改变。心电图示：窦性心律，电轴左偏，1度房室传导阻滞合并不完全性右束支传导阻滞，V5,V6导联QRS低电压。NIHSS评分19分,病例一（前循环梗死）,溶栓病例一,溶栓病例一,予拉贝洛尔降压后，rt-PA36mg溶栓治疗溶栓时间距起病3小时十三天出院出院体格检查：部分运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级,溶栓病例一,患者李xx，女，年龄74岁因突发头晕、视物模糊、人事不省2小时于2013-09-14 16:37住入我院查体：浅昏迷，双侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，疼痛刺激左侧肢
10、体无活动，右侧肢体对疼痛刺激有回缩反应，双侧病理征（+） 头颅CT(2013-09-14 300459935): 老年性脑改变，室周脑白质变性NHISS评分: 23分,病例二（后循环梗死）,溶栓病例二,溶栓病例二,入院后1小时，出现双侧瞳孔不等大，予rt-PA30mg溶栓治疗次日神志转清，言语清晰，双侧眼睑轻度下垂，左眼外展稍受限，上视下视受限，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力5-，双侧病理征未引出。,溶栓病例二,32,2015 ISC重磅新闻：四项血管内治疗研究大获全胜,快速的血管内治疗,减少致残率,提高再灌注率,改善功能性预后,降低死亡,不增加颅内出血,MR CLEAN,ESCAPE,EXTEN
11、D-IA,SWIFT PRIME,“Youve made this too easy!” Dr. Lei Feng, Kaiser Permanente, Los Angeles,Solitaire 最简单的机械取栓系统,0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一样简便输送和释放可单人操作,Solitaire 最简单的机械取栓系统,Acute Mechanical Recanalization Strategy Depends on Target Occlusion Composition,Embolus Relatively normal recipient artery Strategy:
12、remove the thrombusRetrievers Aspirators+/- Lytics,In Situ Atherothrombosis Substantial local atherosclerotic plaque Strategy: Crack the plaque Angioplasty Stents+/- Lytics,UCLA MCA Occlusion30-Year-Old Female Baseline NIHSS 24Symptom Onset to Final Angiogram 5:37,NIHSS24 hours 1 mRS 5 days post030
13、days post 090 day post0,37,血管内治疗取得自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破,This is sea change a new day in strokeIt is great to see four trials showing such consistent findings.,Dr Joseph Broderick, MD,IMS-III的主要研究者,Kyra Becker, MD,ISC 项目主席,The data are consistent and convincing. We are now obligated to use this techn
14、ology in eligible stroke patients with a large vessel occlusion.,Excellent efficacy and safety has been shown across different trials and different countriesabsolutely no question that mechanical thrombectomy should now be the standard of care.,Patrick Lyden, MD, 洛杉矶Cedars-Sinai医学中心,“这是巨大的变化卒中治疗的新时代
15、”,“这些数据是一致且有说服力的.我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者”,“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗”,http:/,39,汇总四项研究NNT结果，血管内治疗极大改善功能预后,4,MR CLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWIFT PRIME,NNT=,4,3.2,7.4,根据ESCAPE/SWIFT PRIME结果，NNT(mRS 0-2)=4，意味着每治疗4个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力,1. Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.2
16、. Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14149053. Campbell BCV, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14147924. SWIFT PRIME Results. Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference (ISC) 2015 in February 11, 2015.,40,治疗获益的三大要素之一：快速,MR CLEAN,ESCA
17、PE,EXTEND-IA,SWIFT PRIME,*所有时间数值均为中位数,快速是血管内治疗获益的前提，4项研究中发病到IV tPA仅用时2h，CT至穿刺时间仅1h，平均发病6h内实现血管再通反思我国的卒中治疗现状，DNT长达116分钟，溶栓治疗率仅2%，改进流程已是当务之急!,1. Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.2. Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14149053. Campbell BCV, et al. N Engl J
18、 Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14147924. SWIFT PRIME Results. Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference (ISC) 2015 in February 11, 2015.,41,治疗获益的三大要素之二：选择合适的患者,CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞,更详细的影像学评估方法,多时相CTA评估侧枝循环,CTP评估缺血半暗带,起初同EXTEND-IA采取CTP，后续为适合更多中心而更换成多时相CTA,旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患
19、者,1. Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.2. Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14149053. Campbell BCV, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14147924. SWIFT PRIME Results. Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference (ISC)
20、 2015 in February 11, 2015.,42,治疗获益的三大要素之三：最新的支架技术,尽管ESCAPE和 MR CLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备，但逾80%使用最新一代的可回收支架Solitaire FR,EXTEND-IA和SWIFT PRIME两项研究均明确使用Solitaire FR,新一代的取栓支架具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并发症少等优势,1. Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.2. Goyal M, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. D
21、OI: 10.1056/NEJMoa14149053. Campbell BCV, et al. N Engl J Med. 2015 Feb 11. DOI: 10.1056/NEJMoa14147924. SWIFT PRIME Results. Presented by Jeffrey L Saver on International Stroke Conference (ISC) 2015 in February 11, 2015.,曹xx,男，39岁。头晕1d，意识模糊7h入院既往否认高血压病、糖尿病、心脏病史入院时嗜睡，NIHSS 6分取栓+替罗非班，术后一度无自主呼吸，靠呼吸机维
22、持步行出院,病例1,苏北人民医院,入院时,术中,复查,兴化转诊患者徐XX,男，78岁。右侧肢体无力，意识模糊3.5h入院既往有高血压、糖尿病病史发病两天前行前列腺手术，11月6日10:30发病NIHSS 20分取栓治疗术后第二天右侧肌力4级,病例2,苏北人民医院,术中,术后头颅MRI,51,我国卒中治疗的未来：希望和挑战并存,静脉溶栓依然是主旋律,卒中治疗转运体系院内急救流程患者教育医生培训,缩短DNT提高溶栓比例,改善救治体系是关键,探索并积累我国血管内治疗经验,中国人的数据,虽然研究结果让人欣喜，然而真正能从血管内治疗中获益的急性卒中患者相当有限，回到现实世界，如何适应我国的普遍情况，让更
23、多患者从更简单有效的治疗中获益，才是我们工作的重点,静脉溶栓，依然是主旋律,缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I ，A）卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I ，B）适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I ，A）（新建议）,Stroke. published online January 31, 2013,降压、降脂及抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,Wei JW, et al. Stroke.20
24、10;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响,降压（与不用降压相比）,降脂（与不用降脂相比）,抗血小板治疗(与不用抗血小板相比),死亡或残疾风险降低（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,14%,19%,46%,卒中全程抗血小板药物治疗选择,急性期（90天）,二级预防长期,双抗并无进一步获益，反而增加出血风险,小卒中/TIA及颅内动脉严重狭窄卒中患者短期双抗获益,卒中病程,如何看
25、待CHANCE研究结果？小卒中/TIA人群获益能否推广至所有卒中患者，是否所有卒中患者需要急性期使用双抗？如何评价ADP受体抑制剂的获益与风险？,单一氯吡格雷仍缺少在二级预防长期使用的直接证据,单药治疗,双抗治疗,单一阿司匹林是长期二级预防一线用药，氯吡格雷可作为替代治疗,单一阿司匹林是指南推荐级别最高的抗血小板药物,2014AHA/ASA新指南：脑卒中二级预防最佳药物治疗应包括抗血小板治疗,卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压、房颤、动脉阻塞和高脂血症,对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA或卒中的患者，最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗，以及改善危险因素,抗血小板和他汀、
26、降压药物一起成为卒中二级预防的基石,抗血小板药,他汀,改善危险因素,Stroke. 2014;45:2160-2236,在ASCVD的管理中各大指南一致推荐规范化他汀治疗,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60; 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934; 3. Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236; 4. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):47
27、3-488; 5. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,2013 IAS全球血脂异常诊治建议11,2014 NLA血脂异常管理建议4,2014 NICE血脂管理指南5,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南 3,STATINS,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南2,卫生部缺血性卒中质量控制指标,一、卒中接诊流程1、15分钟内完成神经评估；2、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查；二、房颤患者的抗凝治疗；三、3小时内静脉tPA治疗；四、入院48小时内阿司匹林治疗；五、评价血脂水平和他汀治
28、疗；六、评价吞咽困难；七、预防深静脉血栓八、出院时使用阿司匹林或氯吡格蕾；九、卒中的健康教育；十、戒烟治疗或戒烟建议；十一、住院一周内接受血管功能检查；十二、平均住院日/平均费用,日常生活行为注意点,饮食清淡适量运动戒烟、限酒、避免久坐防治过度劳累、用力过猛防治快速体位改变、便秘注意气候变化饮水充足看电视上网时间不宜太久保持情绪稳定定期体检、早防早治,对高危人群的ABCDE防控策略,A(抗栓治疗，antiplatelet)B(控制血压和体重，blood pressure control,BMI)C(降低胆固醇、戒烟、开展CEA/CAS，cholesterol lowering/cigarette quit/CEA/CAS)D（控制糖尿病、膳食调整,diabetes control/diet adjust）E(健康教育、体育锻炼、定期查体，education/exercise/examinnation),60,Thanks!,
